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建设项目职业卫生“三同时”文书样本
1.职业病危害预评价报告法律责任承诺书
2.职业病危害控制效果评价报告法律责任承诺书
3.职业病防护设施设计专篇法律责任承诺书
4.职业病防护设施施工过程法律责任承诺书
5.职业病防护设施工程监理过程法律责任承诺书
6.建设项目职业病危害防治法律责任承诺书
7.建设项目职业病防护设施竣工验收现场检查表
1
1
XX（项目）
职业病危害预评价报告法律责任承诺书
一、在本项目职业病危害预评价报告编制过程中，我单位
严格遵守《中华人民共和国职业病防治法》及相关法律、法规
和标准的要求。
二、在本项目职业病危害预评价报告编制过程中，我单位
作为第三方，未受到任何组织和个人的干预和影响，依法独立
开展工作，保证了技术服务活动的客观公正性。
三、在本项目职业病危害预评价报告编制过程中，我单位
根据实事求是的原则，所依据的技术资料、出具的检测数据均
真实有效，评价报告中对本项目所提出的职业病防护措施具有
针对性、有效性和可行性。
四、我单位对本项目职业病危害预评价报告中结论性内容
承担法律责任。
XXX单位（公章）
年月日
2
2
XX（项目）
职业病危害控制效果评价报告法律责任承诺书
一、在本项目职业病危害控制效果评价报告编制过程中，
我单位严格遵守《中华人民共和国职业病防治法》及相关法
律、法规和标准的要求。
二、在本项目职业病危害控制效果评价报告编制过程中，
我单位作为第三方，未受到任何组织和个人的干预和影响，依
法独立开展工作，保证了技术服务活动的客观公正性。
三、在本项目职业病危害控制效果评价报告编制过程中，
我单位根据实事求是的原则，所依据的技术资料、出具的检测
数据均真实有效，评价报告中对本项目所提出的职业病防护措
施具有针对性、有效性和可行性。
四、我单位对本项目职业病危害控制效果评价报告中结论
性内容承担法律责任。
XXX单位（公章）
年月日
3
3
XX（项目）
职业病防护设施设计专篇法律责任承诺书
一、我单位在本项目职业病防护设施设计专篇编制过程
中，严格遵守《中华人民共和国职业病防治法》及其他法律、
法规和标准的要求。
二、我单位出具的设计专篇具备真实性、合法性和实用
性。我单位在设计专篇的编制过程中，根据实事求是的原则，
既没有夸大或缩小职业病危害因素及其影响程度，也没有夸大
或缩小各种职业病防护设施、措施的效果；所依据的法律法规
和标准均现行有效；职业病防护设施设计符合要求，在正常运
行时其防护效果能够保护劳动者免受职业病危害因素影响；设
计的职业病防护设施具备针对性、有效性和可行性。
三、我单位对设计结果承担法律责任。
XXX单位（公章）
年月日
4
4
XX（项目）
职业病防护设施施工过程法律责任承诺书
一、我单位在本项目职业病防护设施施工过程中，严格遵
守
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