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胃肠外科肠外瘘临床诊疗精要

各种原因所致的肠道与肠道、其他空腔脏器、体表之间的病理性通道称为肠瘘。临床依其有否通向体表的外口而分为内瘘和外瘘，若有内、外瘘交杂则称为混合瘘。本节仅述及肠外瘘。

（一）分类

1.高位、低位肠瘘距Treitz韧带100cm以内者为高位肠瘘，余者为低位肠瘘。

2.端瘘、侧瘘肠道连续性完全中断，肠内容全部由瘘口外溢者称为端瘘（完全瘘）；肠壁部分缺损，肠道连续性仍然保持，肠内容部分或大部分仍可从近侧进入远侧肠道者称为侧瘘。若侧瘘远侧有梗阻，肠内容全部由瘘口外排者称为功能性端瘘。

3.高排出量、低排出量瘘日排出量超过500mL者为高排出量瘘，反之为低排出量瘘。

4.管状瘘、唇状瘘肠壁缺损与体表瘘口之间有完整瘘管形成者为管状瘘；肠壁缺损直接开口于体表，肠黏膜外翻如唇状者称唇状瘘。

（二）病理生理

肠瘘对机体的病理生理性干扰主要为以下四个方面：

1.消化液的丢失导致机体水、电解质和酸碱平衡失调。全消化道每日外分泌量达8000mL之多，经肠外瘘的水、电解质丢失量是相当惊人的，高位小肠端瘘可每日丢失4～5L。肠瘘的部位不同，所造成的电解质紊乱也有所不同。瘘的部位越高，丢失的肠液中Cl-越多，故易导致低钠、低钾、低氯及代谢性碱中毒；而低位小肠瘘则多致低钠、低钾代谢性酸中毒。

2.营养不良

（1）富含营养素的肠液大量丢失。

（2）机体处于高代谢状态。

（3）摄入不足。

3.局部及全身性感染弥漫性腹膜炎、限局性腹腔脓肿、腹壁深部感染以及全身性感染。

4.消化液的腐蚀作用

（1）瘘口周围组织、皮肤糜烂及继发感染。

（2）腐蚀血管导致腹内或消化道出血。

这四个方面的损害程度与肠瘘的部位、类型、大小等因素有关。高位、高排出量瘘为害尤烈。这四个方面的紊乱也可互为因果，形成恶性循环。

（三）临床表现

结合肠瘘的病理过程，各期临床表现特点如下：

1.腹膜炎期肠管破裂、肠内容物外溢后，腹腔腹膜的炎症反应程度与肠内容物的性质与量有关，即与瘘的部位与瘘口的大小有关。高位高排出量瘘易导致弥漫性腹膜炎，低位低排出量瘘则往往表现为局限性腹膜炎。此期多出现在术后3～5天，如十二指肠残端破裂、胃肠吻合口漏、肠吻合漏、肠修补处破裂等均多于此时段内发生。临床可表现为突然剧烈腹痛或持续性钝痛加重，全腹或限局性压痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱、体温升高等。若手术野放置有引流，可见有肠内容物自引流管或引流物旁溢出。

2.限局性腹内脓肿期腹膜炎症反应激起腹腔纤维素性渗出及网膜和周围器官粘连，从而使漏液局限、包裹形成限局性脓肿。此期可持续1～2周。腹膜炎症状、体征持续存在，但渐减轻，腹部压痛亦渐趋局限，并可出现位置深在、边缘不清的腹部包块。

3.瘘管形成期腹内脓肿经引流或自行经切口等处破溃后，可渐在肠壁缺损处与体表瘘口之间形成一瘘管。瘘管周围组织的坚实化视机体的全身情况，约需时2～4周。此期临床表现以水、电解质及酸碱平衡失调和营养不良为主。

4.瘘管闭合期瘘管周围组织炎症渐消退，纤维组织增生，瘘管渐闭合。此期全身情况渐改善，瘘排出量渐减少。

（四）辅助检查

口服活性炭、亚甲蓝，瘘管造影，钡餐检查等对确定肠瘘的部位和瘘管的走行、大小，以及远侧肠道情况等有益。腹部B超检查有助于证实腹腔积液以及限局性腹腔脓肿的定位。

（五）诊断要点

1.消化道漏的早期线索

（1）术后恢复期中持续性发热。

（2）术后恢复期中突发腹痛或腹痛转剧。

（3）腹部恒定存在的压痛，且渐扩散。

（4）引流管或引流物旁有肠液或口服染料等外溢。

（5）切口异常渗液。

（6）术后恢复不顺利，腹痛、腹胀、肠鸣音持续低弱。

（7）B超示腹腔异常积液。

2.高位与低位小肠瘘的鉴别

（1）漏出液胆汁样着色多为高位瘘。

（2）流量大的瘘多为高位瘘。

（3）外溢带粪臭气味液者多为低位瘘。

（4）对皮肤腐蚀性大者为高位瘘。

（六）治疗

肠瘘的治疗原则可概括为“引一堵一补”三字诀，即早期积极地充分引流、控制感染；中期适当封堵，减少肠液丢失，并积极进行营养治疗；后期对不能自行闭合者手术修补。

1.早期治疗早期治疗包括腹膜炎期、限局性腹内脓肿期及瘘管形成早期的治疗。

（1）建立通畅的引流

1）若漏出液能经前次手术放置的引流管或经切口顺利流出，全身及局部情况有终止恶化趋势，则加强对此引流的管理，必要时可更换双套管持续负压吸引。

2）无引流物或引流效果不佳者，应尽快剖腹。手术以清除腹腔积液、安置足够及有效的引流为原则。任何企图缝闭瘘口的做法都是徒劳的。引流管（一般宜采用双套管）顶端应尽量靠近瘘口，管径要足够粗，以最短路径引出。

3）引流管要经常冲洗（1～2次/d）以保持通畅。

4）十二指肠残端瘘应做十二指肠插管造口，还可考虑同时做胃造口。

5）根据瘘口的部位及医疗条件，可考虑同时做营养性空肠造口以备下一步做肠内营养治疗。

（2）控制