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胃肠外科胃十二指肠疾病临床诊疗精要

一、胃十二指肠溃疡

胃十二指肠溃疡（gastroduodenalulcer）是极为常见的疾病，其发病率约为2%～5%，它的局部表现是位于胃十二指肠壁的局限性圆形或椭圆形缺损。多发于男性，十二指肠溃疡发病年龄多在30岁左右，而胃溃疡发病年龄略偏大，在40～50岁。

（一）病因与发病机制

1.胃酸“没有胃酸就没有溃疡”。胃液酸度过高，激活胃蛋白酶致胃十二指肠黏膜“自家消化”可能是溃疡发生的重要原因。

2.胃黏膜屏障受损因药物（阿司匹林、皮质激素等）、缺血、反流的胆汁等作用所致。3.神经精神因素、内分泌腺肿瘤等。

4.近年来的研究证明，幽门螺杆菌（helicobacterpyloriHp）感染肯定是慢性胃炎的致病菌，与溃疡病和胃癌关系也极为密切。60%～80%的胃溃疡和70%～100%的十二指肠溃疡患者的胃窦部可检出Hp，血清学检查证实，这些人血清Hp抗体滴度较高。

（二）诊断1.病史体征

（1）节律性上腹疼痛：十二指肠溃疡的疼痛特点是节律性较明显，与饮食关系密切，表现为餐后延迟痛（餐后3～4小时发作）、饥饿痛和夜间痛，疼痛多为烧灼痛、钝痛、锥痛，也可为剧痛。胃溃疡的疼痛则多无明显节律性，多在餐后1～2小时内发作，疼痛性质多为胀痛。十二指肠溃疡的疼痛还具有周期性发作特点，一般秋至早春为好发季节，疼痛持续数周后好转，间歇1～2个月而再发。

（2）临床体征：常仅有上腹深压痛。2.辅助检查

（1）胃镜检查：除罕见的胃底大弯侧溃疡及壶腹后溃疡外，大多数溃疡均在现代纤维胃镜的良好视角范围内。内镜下见溃疡呈圆形或椭圆形；周边规则光整；基底平坦，覆盖白色或灰黄色苔膜；周围黏膜有不同程度的水肿、充血；可见黏膜皱襞向溃疡的纠集。为避免漏诊胃癌，应常规活检。

（2）X线检查：上消化道钡餐诊断溃疡的直接征象包括龛影、残存钡点、壶腹部变形；间接征象为壶腹部激惹征。精细的气钡双重对比造影可发现小而浅表的溃疡。

3.鉴别诊断胃、十二指肠溃疡病应注意与胆石症、慢性胰腺炎等上腹其他脏器的慢性疾病鉴别。

（三）治疗

1.手术治疗适应证

（1）溃疡急性穿孔。

（2）溃疡急性大出血。

（3）瘢痕性幽门梗阻。

（4）胃溃疡恶变。

（5）内科治疗无效的顽固性溃疡

1）有多年溃疡病史，发作频繁，病情渐加重，影响生活及全身营养状况者。

2）至少经1次严格的内科治疗，未能控制发作或短期内又复发者。

3）过去有过穿孔和多次大出血的病史，而溃疡仍为活动性者。

4）钡餐或胃镜检查发现溃疡很大、很深，或有穿透征象者。

5）复合性溃疡、壶腹后溃疡、胼胝性溃疡。

（6）胃溃疡的手术适应证可适当放宽。

（7）在确定手术指征时尚应考虑社会因素，如患者的工作性质、生活环境、经济状况、就医条件等。

2.手术方式选择

（1）胃大部切除术：经典的胃大部切除术的切除范围包括胃体的大部分、整个胃窦部、幽门及十二指肠壶腹部。其治疗溃疡病的机制在于：

1）切除了胃窦黏膜，消除了由促胃液素所引起的胃酸分泌。

2）切除了大部分胃体，使神经性胃酸分泌也有所减少。

3）切除了溃疡的好发部位。

4）切除了溃疡本身。

胃大部切除术的消化道再建应以胃十二指肠吻合（BillrothI式）为首选，若受限于局部解剖条件必须做BillrothⅡ式胃空肠吻合时，应尽量选用结肠后逆蠕动半口吻合（Hoffmeister法）。输入襻的长度在无张力的条件下距Treitz韧带6～8cm。武汉同济医院外科创立的幽门再造式胃大部切除术利用胃浆肌层组织瓣环绕胃十二指肠吻合口，有效地减少了吻合口的张力，也防止吻合口漏，从而将十二指肠溃疡的BillrothI式再建率从10%提高到80%。此术式有一定的克服食物的重力性排空及十二指肠一胃反流的作用。

（2）迷走神经切断术：胃迷走神经切断术治疗溃疡病的机制在于：

1）切断了迷走神经，消除了神经性胃酸分泌。

2）消除了由迷走神经引起的促胃液素分泌。胃迷走神经切断术几经进展，现多采用高选择性迷走神经切断术（又称壁细胞迷走神经切断术）。该术仅切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经，从而在消除神经性胃酸分泌的同时，不会引起胃潴留，不需附加引流性手术。

目前，胃迷走神经切断术一般适用于无并发症的十二指肠溃疡。

二、胃十二指肠溃疡急性穿孔

胃十二指肠溃疡急性穿孔（acuteperforationofgastroduodenalulcer）是胃十二指肠溃疡常见的严重并发症，也是临床最常见的急腹症之一。

（一）病因、病理

穿孔多发生在慢性溃疡的活动期，但急性溃疡穿孔也可占20%以上。穿孔多位于幽门附近的胃十二指肠前壁，尤以十二指肠壶腹部前壁偏小弯侧为最多见，绝大多数为单个穿孔。

恶变的胃溃疡及胃癌发生急性游离穿孔的比率约占穿孔病例的1%～5%。

溃疡穿孔后，立即