歌舞娱乐场所设立申请登记表.docxVIP

歌舞娱乐场所设立行政许可

申

请

表

经彗位：

负责人：

申请日期：

***市文化广电新闻出版局制

歌舞娱乐场所设立申请登记表

基

本

情

况

申请人

住所

注册资本

（万元）

经济类型

使用面积

(m2)

包间数量

核定人数

从业人数

场所电话/传真

法定代表人

姓名

电话

动话树电

身份证号码

户籍

所在地址

主要负责人

姓名

电话

移动电话

身份证号码

户籍所在地址

资

本

构

成

投资人名称或姓名

资本性质（国有/民营）

出资额（万元）

出资比例

%

%

%

%

联系人

本人（单位）申请设立歌舞娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。

申请人（签章）：

年月日

移动电话

电子邮箱

申

请单位

（公章） （负责人章）

年月日 年月日

审核批准机关

主管领导签署意见

年月日

县行政审批部门审批意见

年月日