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外科胭血管陷迫综合征的手术临床诊疗精要

胭血管陷迫综合征（poplitealvascularentrapmentsyndrome，PVES）是胭窝的异常肌肉、纤维索带等压迫腘动脉或胭静脉，而引起的相应病理改变和临床表现，有时也可累及神经，但以胭动脉受累最常见。本征的特点是患者多为年轻男性，于跑步或剧烈运动后发病，并有进行性加重的间歇性跛行。动脉扪诊可发现患侧足背动脉搏动较弱且不对称。至今为止该病发病率仍未有明确统计。不同文献报道的发病率并不一致。

胭血管陷迫综合征的分型也多种多样，目前最常用的分型方式为五种类型及一种附加类型。该方法由Love和Whelan提出，后由Rich等修订补充。

I型：腓肠肌内侧头附着点正常，腘动脉环形向内侧绕过内侧头的起始部向其深面和下方行走。

Ⅱ型：腓肠肌内侧头附着点位于正常附着点部位外侧，并非起自内上髁而是来自于股骨内侧髁的外侧方，胭动脉走行正常，但是仍走经其内侧和下方，受到压迫。

Ⅲ型：腓肠肌内侧头的附属肌束压迫胭动脉，此肌束起点较内侧头偏外侧类似Ⅱ型，胭动脉走行相对正常。

IV型：深部胭肌或同一位置的纤维束压迫胭动脉，胭动脉可自腓肠肌内侧头绕过，也可以向外走行。

V型：上述任何一型伴随腘静脉受压者。

VI型：又叫功能性胭血管陷迫综合征，胭动脉在足跖屈时受压闭塞，但是并无解剖学畸形。

一、适应证

1.所有明确胭血管陷迫综合征的患者都应手术治疗。对于年轻患者特别是功能要求较高患者（运动员）建议重建切断的肌肉或肌腱，这样有助于患者术后下肢运动功能恢复。

2.对于无症状患者可以暂时不考虑手术，但是对于功能性胭血管陷迫综合征，患者如果对侧肢体也出现症状，一般建议行手术治疗。对于无症状PVESV型患者，目前尚无其导致血管并发症危险性升高的证据，是否手术治疗现争议性较大我们认为VI型患者肯定存在目前影像学检查不能发现的异常，故对其也应采取积极态度。若确诊应严格随访。

总之，PVES早期确诊和及时正确外科干预能够取得较好的临床疗效，并可减少青年周围血管缺血患者截肢率。

二、禁忌症

手术并无明确的绝对禁忌证，但患者出现以下情况后手术需慎重选择。

1.难控制的高血压。血压高于24/15kPa（180/110mmHg）时不宜手术。因为严重持续性高血压，手术后易发生颅内出血、心肌梗死、脑梗死等。

2.心肌梗死后6个月以内者手术死亡率明显增加。心绞痛的发生影响心脏收缩，同样也增加了手术的危险性。

3.慢性肾衰竭、严重肺功能不全、肝功能不全，不能耐受手术者。

4.恶性肿瘤晚期。

三、术前检查

1.体格检查主要采用体位变化检查（positionalstresstest，PST），嘱患者用力跖屈，或背屈患足，触诊足背动脉搏动，如果足背动脉搏动在跖屈或背屈时减弱，踝肱指数（ABI）下降＞0.2则判定为PST阳性，疑诊PAES。

2.影像学诊断临床上PVES常用的影像学诊断方法包括如下几种。

（1）血管超声检查：比较应力试验及非应力试验前后血管超声检查结果，在膝关节屈曲15°足跖屈位时，胭动脉收缩期血流峰值减少对诊断PVES有一定意义，但超声检查有较高的假阳性率。

（2）CT及MR检查：MRI检查能很好地了解病变周围解剖关系CTA不仅能显示动脉闭塞部位及周围组织解剖学异常，而且还能发现动脉外膜囊肿等病理改变。MRA不仅能够对

PVES患者胭窝进行形态学及功能评估，且与多普勒超声和CTA检查相比更接近DSA结果。因此认为CT与MR检查结合进行利于PVES的术前分析。

（3）动脉造影检查；同样可通过比较应力试验和非应力试验下的造影检查结果对PVES进行诊断。另外，DSA还可发现胭动脉压迫征象，然而血管造影检查本身是一种有创检查方式，有一定并发症，需引起临床医师注意。

四、术前准备

除一般手术的常规准备外，术前应戒烟。控制高血压（＜140/80mmHg）、心率（60～80次/分）、高胆固醇血症（LDL＜100mg/dl）等。重点完善彩色多普勒超声、下肢动脉造影、磁共振等检查，糖尿病患者应控制血糖接近正常水平。

五、手术要点、难点及对策

手术原则是松解血管压迫、血管重建和重建正常血液循环。常规分为以下三种情况：①腘动脉未受损伤时，对引起腘动脉陷迫的腓肠肌内侧头或其异常附属肌束、肌腱等进行松解即可。②胭动脉损伤时，可采用动脉内膜切除、静脉补片修复术，但其效果逊于自体大隐静脉移植。③胭动脉完全闭塞时，可采用自体大隐静脉移植或人工血管旁路术。

1.手术入路多数学者主张采用胭窝后径路切口，由于此切口能充分显露胭窝的血管和异常肌肉等组织，故最常用，但缺点是大隐静脉取材不便。在少数情况下，如I型患者可采用内侧径路切口（Szilagyi切口），此切口对于胭下动脉受累者手术显露良好，大隐静脉取材方便，便于行股一胭动脉旁路转流术，但其缺点是腘窝组织结构不