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外科肢体动脉瘤切除术临床诊疗精要

肢体动脉瘤包括上肢动脉瘤及下肢动脉瘤，其中上肢动脉瘤发病率较低，占四肢动脉瘤的17%～32%，主要包括腋动脉瘤、肱动脉瘤、桡动脉瘤及尺动脉瘤。而下肢动脉瘤发病率稍高，主要包括股动脉瘤和胭动脉瘤。肢体动脉瘤主要的治疗措施为手术治疗及介入治疗，其中以手术动脉瘤切除术十重建术为主。

一、锁骨下动脉瘤

锁骨下动脉在周围动脉瘤中发生率较为少见，约占周围动脉瘤的1%，且多为假性动脉瘤，真性动脉瘤多因动脉粥样硬化导致。其症状主要为压迫周围组织导致的压迫症状，疼痛，血栓脱落导致的栓塞症状，以及瘤体破裂。

（一）锁骨下动脉瘤切除十重建术

1.适应证原则上均应手术治疗，直径＞3.0cm时应及时治疗。有明显压迫、栓塞、疼痛等症状时应尽快治疗。

2.禁忌证

（1）近期有心绞痛或心肌梗死患者。

（2）存在严重的全身感染（应控制感染后再酌情考虑手术治疗）。

（3）恶性肿瘤晚期患者。

3.术前准备有感染者控制感染，介入治疗者准备介入治疗器械，备血。4.手术要点、难点及对策

（1）体位与切口：锁骨下动脉由于位于锁骨下方，且邻近组织有臂丛神经，动脉血管侧支丰富，体位和切口是影响能否顺利手术的关键。锁骨下动脉以斜角肌为标志分为三部分，第一段位于前斜角肌内侧，第二段位于前、中斜角肌间，第三段位于第1肋上方。一般来说，对于第一段的锁骨下动脉瘤，右侧需行正中胸骨切口，左侧行前胸部第3肋间切口，否则很难控制近端动脉。第二和第三段锁骨下动脉瘤可采用锁骨下或者上方切口，必要时可切除部分锁骨。

（2）小的动脉瘤可以切除动脉瘤后使用人工血管或者自体大隐静脉行端端吻合。此处最关键的是如果瘤体较大时可累及颈动脉或者椎动脉，亦可造成颈动脉或椎动脉受压移位，从而导致解剖关系的改变。此时手术者应谨慎操作，注意保护椎动脉和颈动脉，可行颈动脉或椎动脉重建。对于锁骨下动脉假性动脉瘤，可行动脉瘤内缝合修补术。

（3）术前检查提示有上肢动脉远端栓塞的患者，可在缝合前使用取栓导管进行远端动脉探查。

5.术后监测与处理

（1）抗生素防治感染。

（2）抗凝治疗：肝素或者低分子量肝素抗凝。

（3）抗血小板治疗：口服拜阿司匹林或者氯吡格雷。

6.术后常见并发症的预防与处理

（1）周围组织的损伤：主要包括臂丛神经、颈动脉及椎动脉损伤。臂丛神经损伤主要是由于术中过度牵拉或者电刀止血时发生。颈动脉及椎动脉损伤一般为解剖层次不清，操作过于粗暴造成，只要术中谨慎，一般可以避免。

（2）上肢缺血：主要原因是瘤体内血栓脱落或者术后吻合口闭塞造成。术中轻柔操作，不要反复触摸瘤体而导致附壁血栓脱落，术后应充分抗凝及抗血小板治疗。据统计，不行锁骨下动脉重建时，有25%的患者出现患者肢体缺血，因此，如非术中大出血难以控制或瘤体巨大难以切除，应重建锁骨下动脉。

（二）锁骨下动脉瘤腔内治疗

1.适应证无明显压迫症状的患者，无法耐受开放手术者。

2.术前准备

（1）完善术前相关检查。术前3天口服抗血小板药物。碘过敏试验。术前静脉予以肝素。

（2）配备相应的介入器械，Seldinger穿刺针、6～9F血管鞘、4～5F猪尾导管、单弯导管、西蒙导管及导丝和交换导丝。另外需准备长鞘、球囊和支架。

3.手术要点、难点及对策

（1）患者取平卧位，双侧腹股沟、会阴及下腹部常规消毒、铺无菌孔单，以1%利多卡因10ml在穿刺点周围做局部浸润麻醉。

（2）经腹股沟韧带中点下1.5cm处，以Seldinger技术行股动脉逆行穿刺，穿刺部位循序扩张至7F或8F，置动脉鞘。

（3）静脉给予肝素（70U/kg）全身肝素化。

（4）沿超滑导丝分别将猪尾导管和选择性造影导管送入升主动脉，接高压注射器行动脉造影，再行左侧45°造影，明确血管病变的位置、范围及程度，同时了解是否存在颈动脉和椎动脉病变。

（5）诊断明确后，置换8F导引导管，先端置于锁骨下动脉开口处，插入4F椎动脉导管或猎人头导管，导引导管先进入颈外动脉，插入260cm超硬交换导丝作为支撑，配合椎动脉导管进入锁骨下动脉。此处难点为如何通过瘤体进入锁骨下动脉远端，需要手术者对导管形态有充分的了解，如实在难以进入，可在患侧肱动脉穿刺，使用抓捕器将导丝拉到远端，建立通路。导丝进入远端后，导管跟进，换用超硬导丝，将导引导管向前推送至椎动脉近心端，确保覆膜支架能顺利到达，且能完全覆盖瘤体。

（6）根据具体情况，选用合适的覆膜支架修复动脉瘤，复查造影，确认远端及椎动脉通畅。

4.术后监测与处理肝素100U/kg，口服氯吡格雷75mg/d，拜阿司匹林100mg/d，维持

6个月以上。观察桡动脉搏动，测量双侧上肢血压，进行颈动脉彩超以及TCD检查。

5.术后常见并发症的预防与处理

（1）局部血肿：尽量避免重复穿刺；选择在穿刺点上方紧靠腹股沟韧带之下；同时术后加压包扎应牢靠，确保制动效果。