外科上肢动脉腔内治疗术临床诊疗精要.docx

外科上肢动脉腔内治疗术临床诊疗精要

一、适应证

动脉硬化闭塞症导致上肢动脉狭窄或闭塞，上肢动脉取栓术后上肢缺血不能改善者。

二、禁忌证

1.肢体已经出现明确的感觉及运动障碍，肌肉坏死。

2.患者一般情况严重恶化，出现多器官功能衰竭。

3.有严重心脑血管疾病，不能耐受麻醉及手术者。

4.无远端流出道或流出道不佳的患者。

三、术前准备

完善检查，配备相应的介入器械：穿刺器械，溶栓导管，单弯导管，球囊导管，相应口径的支架。

四、手术要点、难点及对策

（一）手术方式

置管溶栓治疗：适用于急性上肢动脉栓塞患者。

球囊扩张及支架置入治疗（PTA:STENT）:适用于慢性上肢动脉闭塞患者。

（二）置管溶栓治疗手术步骤

1.患者取平卧位，双侧腹股沟、会阴及下腹部常规消毒、铺无菌孔单，以1%利多卡因10ml在穿刺点周围做局部浸润麻醉。

2.经腹股沟韧带中点下1.5cm处，以Seldinger技术行股动脉逆行穿刺，置动脉鞘。

3.静脉给予肝素（70U/kg）全身肝素化。

4.沿超滑导丝分别将猪尾导管和选择性造影导管送入升主动脉，接高压注射器行升动脉造影，再以4FJ管行锁骨下动脉及其远端造影。

5.对腋动脉远端闭塞的患者，以8F导引导管放置在锁骨下动脉并越过椎动脉开口处，沿导丝进入4F单弯导管，导管头端尽可能接近闭塞处，以负压吸引方式反复抽吸血栓，并留置导管于血栓上方，术中给尿激酶20万～40万U，以1万U/min持续泵入后再次造影调整导管位置，缝扎固定。

6.术后根据患者情况给予尿激酶40万～80万U溶栓，同时以肝素抗凝（50ml生理盐水+100mg肝素以2.0ml/h泵入，根据凝血时间、ATPP值调整肝素量）。

（三）球囊扩张及支架置入治疗手术步骤

1.相同的方式进行穿刺、升主动脉造影、锁骨下远端动脉造影。

2.对锁骨下动脉起始部闭塞的患者，以8F导引导管搭靠于锁骨下动脉起始部，用0.035英寸的泥鳅导丝反复试探闭塞段，最终导丝均顺利通过并尽可能进入尺桡动脉远端，沿泥鳅导丝进入4F导管，置换0.018英寸SV-5导丝，进球囊导管扩张狭窄段。扩张时尽可能采用低压、短时间扩张技术，球囊直径一般选择6mm，扩张后经导引导管注射造影剂观察扩张效果。

3.撤出球囊导管后，置换支架输送系统，使支架位于狭窄段并经导引导管注射造影剂确定支架位置合适后释放支架。支架释放后经导引导管再次造影确定支架位置及开通良好后拔管。术后继续全身肝素化至少24小时，并注意控制血压，防止再灌注损伤。

五、术后监测与处理

伤口加压包扎24小时。术后尽量让患者保持穿刺侧肢体伸直，不做大范围活动，以防穿刺点出血。此外，嘱患者尽量多喝水，以便使造影剂迅速排出。

六、术后常见并发症的预防与处理

1.脑及脏器出血对于心房颤动患者，溶栓前应常规行心脏彩超，如有心内栓子则为溶栓禁忌。对于年龄较大、高血压三级（极高危）的患者，溶栓时尿激酶用量尽可能少，导管局部应用尿激酶每日用量应控制在40万U以下，以抗凝治疗为主。使用尿激酶时应注意观察患者的体征，如出现血尿、头痛、肢体活动异常时应立即停药。

2.肢体缺血再灌注损伤术后需抗炎、控制血压、甘露醇脱水、止痛等对症处理。

3.局部血肿避免重复穿刺；穿刺点上方紧靠腹股沟韧带下方；术后包扎稳固；确保制动。