外科肱动脉切开取栓术临床诊疗精要.docx

外科肱动脉切开取栓术临床诊疗精要

一、适应证

1.发生上肢动脉栓塞后，急性缺血症状严重，无明显手术禁忌证。

2.栓塞平面位于指动脉以上。

3.为已经发生坏疽病例进行取栓手术，目的在于降低截肢平面或有助于残端愈合，可以采取取栓后即刻开放截肢的方法，避免严重并发症的发生。

二、禁忌症

1.肢体已经出现明确的感觉及运动障碍，肌肉坏死，取栓也不能挽救肢体。

2.患者一般情况严重恶化，出现多器官功能衰竭。

三、术前准备

1.完善术前相关检查血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、胸片、心电图及上肢动脉多普勒彩超等检查。

2.尽可能纠正全身情况及改善心功能。

3.静脉泵入肝素抗凝治疗。

4.麻醉局部浸润麻醉、臂丛麻醉和全身麻醉均可。

四、手术要点、难点及对策

1.体位及切口仰卧位，上臂外展90°，避免肩部过伸，以防拉伤臂丛。沿上臂内侧二、三头肌肌间沟处做长5～8cm的纵行切口，或在肘部行“S”形切口。

2.显露并游离肱动脉切开皮肤、皮下组织后，打开包绕上臂神经血管鞘。手触诊肱动脉搏动后，将贵要静脉向后分离，显露位于上臂的前臂内侧皮神经和正中神经、尺神经之间的肱动脉，游离肱动脉长约3cm，于两端绕以阻断带，暂不收紧。肘关节处肱动脉紧贴肱二头肌腱膜下方，在肱二头肌及其腱膜的内侧，部分切断肱二头肌腱膜可以显露肱动脉，同时显露肱动脉的两分支桡动脉及尺动脉。

3.阻断并切开肱动脉切开前全身肝素化处理（按100U/kg）。阻断肱动脉近端血流，横行切开1/2圈肱动脉，优势是动脉缝合后不狭窄；也可以在肱动脉前壁行一纵行切口，在切口近心端横缝一条4—0缝线并打结，防止导管取栓时损伤动脉切口动脉壁。

4.去除近端肱动脉血栓放松近端阻断带，以4F或5FFogarty导管首先向近端插入约25cm，注入肝素生理盐水充气导管球囊，缓慢持续用力拉出导管，用血管镊从切口处取出血栓，重复此过程直至近端肱动脉出现活跃搏动性喷血。

5.去除远端肱动脉血栓放松远端阻断带，以3F或4FFogarty导管向远端插入约30cm至腕关节，依上法取出血栓，取栓后远端应有回血，并以冲洗导管向远端动脉注入肝素生理盐水或尿激酶。

6.缝合肱动脉切口放松肱动脉的近端阻断带，如动脉喷血佳，再次阻断，用6—0Prolene线，边距1mm，针距1mm，连续外翻缝合动脉壁，在缝合最后2～3针之前，解除肱动脉阻断钳（夹），使肱动脉腔内充满血液，排出动脉腔内气体，然后完成缝合并打结。缓慢放松肱动脉阻断钳，如果有明显喷血，则重新阻断，增补间断缝合1～2针。否则，用干纱布或温盐水纱布压迫数分钟即可止血

7.检查动脉血运动脉恢复后，检查前壁桡动脉和尺动脉搏动情况及肢体远端皮温、皮肤颜色情况。

8.缝合上臂伤口彻底止血后内置引流管一根，逐层缝合切口。

五、术后监测与处理

1.动脉栓塞患者多数伴有器质性心脏病，术后应严密监护心功能。

2.密切观察动脉血气、电解质、肝肾功能及尿量，保持水、电解质平衡，纠正酸中毒，保持酸碱平衡。

3.观察患者皮温、皮肤颜色及动脉搏动情况。4.酌情给予抗凝、溶栓治疗。

5.密切监测凝血指标，预防抗凝剂应用过量。6.应用抗生素3～5天预防感染。

六、术后常见并发症的预防与处理

1.术后动脉血栓形成栓子取出后，栓塞部位的动脉内膜常有一定损伤，若动脉内膜本身有病变（如动脉粥样硬化），更易形成血栓，因此术后适当抗凝治疗是必要的。

2.动脉损伤或夹层球囊取栓时，球囊充盈过大，易损伤动脉内膜，甚至造成动脉破裂。

故取栓时避免球囊过度充盈，在拉出血栓过程中，若遇到较大阻力，应放出部分球囊内液体，切勿用力拉出导管。在未识别动脉真内腔时，勿匆忙插入导管，以免进入内、中膜分离间的假腔，造成动脉夹层分离，引起远端肢体缺血。预防方法是，应以无损伤血管钳分开切开的动脉壁全层，辨清动脉腔后，在直视下插入导管，忌盲目插入导管。

3.神经损伤术后常见损伤神经包括臂丛神经、正中神经或尺神经，这类神经损伤通常是牵拉导致，术中游离时仔细操作可以避免，术中应尽可能少用电凝止血，以减少不同程度的直接热损伤。