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外科主动脉疾病杂交手术临床诊疗精要

主动脉病变尤其是主动脉夹层是极其凶险的疾病，发病急，病情危重，病程短，病死率高，为了挽救患者生命，必须尽快手术治疗。所谓的杂交手术是传统开放式手术和腔内隔绝手术的结合，极大地扩展了腔内隔绝手术的适应范围，既简化了手术方法，又能取得良好的效果。

一、适应证

1.非主动脉置换式杂交手术主要是针对夹层逆行累及弓部血管的DeBakeyⅢ型主动脉夹层、破口位于主动脉弓且未逆行侵犯升主动脉、冠状动脉的弓部夹层和极少数破口位于升主动脉远端且夹层尚未侵犯升主动脉近端的DeBakeyI型夹层。术中先对夹层累及的弓部分支血管头臂干、左颈总、左锁骨下动脉进行不同方法的人工血管旁路重建，再对主动脉进行腔内修复。因不涉及升主动脉的置换，称为非主动脉置换式“杂交”手术。

2.主动脉置换式杂交手术如DeBakeyI型夹层合并主动脉瓣关闭不全，内膜撕裂口位于升主动脉，夹层累及左、右冠状动脉开口，或头臂血管严重受损的DeBakeyI型主动脉夹层、马方综合征合并DeBakeyI型主动脉夹层，称为主动脉置换式“杂交”手术。

二、手术要点、难点及对策

1.非主动脉置换式杂交手术此类“杂交”手术方法主要包括以下几类：①若撕裂口位于右头臂动脉开口区或其附近，则需开胸行升主动脉一左右颈总动脉一左一锁骨下动脉人工血管旁路，再行主动脉腔内修复术。②若撕裂口位于左颈总动脉开口区，可开胸行升主动脉一左颈总动脉一左锁骨下动脉“Y”形人工血管旁路术，或经颈部切口左一右颈总动脉及左颈总动脉一左锁骨下动脉人工血管旁路术，再行腔内隔绝术。③若撕裂口位于左锁骨下动脉开口区或其附近，则先行左颈总动脉一左锁骨下动脉人工血管旁路。上述情况若右椎动脉及基底动脉环血供代偿良好，则可不必重建而直接封闭左锁骨下动脉。

A.升主动脉一左右颈总动脉一左锁骨下动脉人工血管旁路，主动脉腔内修复术；B.左一右颈总动脉及左颈总动脉一左锁骨下动脉人工血管旁路术，主动脉腔内隔绝术

2.主动脉置换式杂交手术主要方法为在常温体外循环下行升主动脉人工血管置换，并使用人工血管重建升主动脉一弓部分支血管旁路，再行腔内隔绝治疗。对于“支架象鼻”手术，深低温停循环的目的仅仅在于向降主动脉内置入带膜支架系统，如果能避免深低温停循环，术后各脏器系统并发症将会显著减少。本“杂交”手术中升主动脉血管吻合技术是人工血管置换成功与否的关键，吻合时为增加血管吻合的强度，可于夹层内、外垫衬毛毡条进行吻合，同时保证血管吻合在相对牢固的血管组织上：为便于其后用介入方法置入覆膜支架，要保证弓部吻合口足够大，注意将升主动脉远端修剪成由右至左的斜面，选择合适口径的人工血管，以避免吻合口狭窄。完成升主动脉置换和升主动脉一弓部分支血管人工血管旁路重建后，再行主动脉弓一降主动脉腔内隔绝治疗。腔内隔绝治疗通常在DSA下完成，经股动脉逆行径路置入覆膜支架，覆膜支架近端裸区置于升主动脉远端吻合口，隔绝部位需包含主动脉弓（以封闭弓部血管开口）和降主动脉起始部经逆行径路腔内隔绝时，应特别注意避免超硬导丝置入机械瓣内，防止影响机械瓣膜启闭引起急性左心衰竭。

三、术后常见并发症的预防与处理

旁路手术设计越复杂，解剖区域范围越大、吻合口越多，相关并发症越高。因此，力求以简洁的方案解决复杂的问题。颈部血管旁路手术并发症包括吻合口出血、脑缺血、神经损伤（迷走神经、副神经、舌下神经、舌咽神经和颈部交感神经丛）、胸导管损伤、静脉损伤引起的血肿、脑梗死、舌咽及膈肌感觉或运动障碍、霍纳综合征、乳糜漏、静脉血栓等晚期并发症包括切口感染、移植物感染、吻合口狭窄和移植物闭塞等。旁路手术完成后，接受旁路手术的头臂动脉近端应予以结扎，防止反流性内漏。

腔内修复术相关并发症主要包括内漏、截瘫、移植物移位等。主动脉夹层患者动脉内膜广泛撕裂，支架型血管覆盖跨度大，术后发生Ⅱ型内漏的可能性较高。目前，对于Ⅱ型内漏尚无有效的处理方法。瘤体隔绝后压力减小，血栓逐渐形成，内漏便会消失，故可随访观察。影响脊髓功能障碍程度的因素很多，最重要的是动脉瘤的长度、手术应尽量保留肋间和腰动脉，特别是根大动脉；但术中对肋间动脉和腰动脉的损伤是无法绝对避免的。如果受损动脉的脊髓供血区域存在侧支循环，就可能不发生截瘫并发症。