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外科腹主动脉瘤支架置入术临床诊疗精要

一、适应证

手术适应证同开放手术。除此之外还需满足特殊的动脉瘤解剖结构：瘤颈长度＞15mm，瘤颈直径＜30mm，瘤颈成角＜50°，瘤颈附壁血栓＜2mm，骼外动脉直径＞7mm，髂动脉成角＜90°，髂总动脉直径＜18mm。

二、禁忌证

进行腹主动脉瘤腔内治疗的禁忌证主要针对那些动脉瘤解剖要求不符合适应证的患者。近肾或者肾上型腹主动脉瘤，血管直径过小，大范围主动脉壁钙化或者成角过大等。

三、术前准备

除同开放手术的术前准备外，腹主动脉瘤腔内修复术术前需要对患者的解剖特点进行精确的测量。CT及CTA是术前最重要的检查，可以从中获得术前所需要的所有解剖学数据。

主动脉瘤颈直径：在肾动脉下15mm处测量主动脉瘤颈的直径。人工支架应比瘤颈的直径大10%～20%，通常为大3～4mm。目前20～36mm的支架可以适应19～32mm的瘤颈。必须要严格测量瘤颈的直径，否则I型内漏可能性极大。对于Ⅱ形瘤颈，支架的尺寸应大于大瘤颈的10%，小于小瘤颈的30%，如果不能满足这种要求（瘤颈近端15mm范围内直径变化超过3～4mm），则人工支架不被建议。

长度测量：在近远端锚定区内准确地测量长度对选择合适的人工血管至关重要。利用轴位横切测量低位肾动脉和腹主动脉分叉处之间的距离是非常准确的，但通常会低估腹主动脉分叉处与髂内动脉之间的距离，特别是在血管严重扭曲的情况下。在骼血管严重扭曲的情况下，需要更长的髂支。

骼支的直径：骼支的直径一般要比最小轴位的骼动脉的直径大10%～20%。在无扩张性疾病的髂动脉中则可以换算成比血管直径大1～3mm。

四、手术要点、难点及对策

1.麻醉及血管入路在所有麻醉方式中，不管是让患者屏住呼吸还是使用呼吸机，都要求能控制患者的呼吸。大多数情况下可选择局部麻醉，也可选择区域阻滞或者全身麻醉。股动脉入路一般通过经皮穿刺或者开放切开暴露。经皮穿刺最大可使用24F的导鞘。使用12～16F的导鞘时，穿刺点的经皮封堵率达到95%～99%。当穿刺孔较大时，经皮封堵的失败率可达5%～10%。所以需要具备急诊外科手术修补的条件。腹股沟韧带以下股动脉分叉处以上1～2cm为最佳穿刺点。

2.放置导丝将软J导丝放置在胸主动脉近端，通过导管交换硬导丝，这些导丝必须在DSA监测下配合导管导入，否则容易使导丝进入弓上分支导致斑块破裂及卒中的风险。硬导丝放置后，尾端固定在手术巾上，以便在整个操作过程中固定。通过股动脉将猪尾巴导管放置在肾动脉上方，通常在L～L?之间。

3.支架主体的输送在主体插入前，必须通过X线透视对对侧骼支开口或者髂支主体进行适当的调整，可沿轴线适度调整。静止状态下可能并不能带动整个主体，尤其是当髂动脉直径过小或扭曲时，此时可能导致支架扭曲。若髂动脉极度扭曲，主体输送可能会遇到困难。首先可以交换超硬导丝。少数情况下，体外按压主髂动脉段可能会有帮助。最后确认预料之外的闭塞性疾病不会导致这种困难如果所有的操作都不能奏效，可以考虑使用“双导丝”。经髂动脉放置第二根超硬导丝有助于拉直扭曲部分。

4.释放支架近端当支架主体放置于肾动脉周围及对侧髂支开口位置良好时，调整球管。使用造影剂高压注射器造影，用高流速低容量比，可以在较小造影剂剂量的条件下获得较清晰的造影。双侧肾动脉的显影非常重要。初步释放必须在目标位置上方1～2cm处，然后缓慢拖到低位肾动脉以下，使支架放置在低位肾动脉2mm以内，从而使支架与瘤颈的重叠区域增多，增加了锚定区，减少了IA型内漏的发生。其对降低支架移位的风险有重要的预防作用。在近端描定区释放完成之后，继续释放主体直到对侧髂支。

5.副肾动脉的处理少数患者具有副肾动脉，这样导致近端锚定区缩小。对于肾功能正常的患者来说，覆盖副肾动脉通常是安全的。若患者有严重的肾功能不全，覆盖副肾动脉会加重对肾的损伤。可选方法包括开窗型支架和开放手术。然而不论哪一种方法，死亡率和并发症的发生风险都很高，需要慎重考虑决定。

6.插入对侧髂支模块型支架的下一步就是插入髂支，而一体化支架则省去了这一步。通常采用逆行插入对侧支开口的方法，可以使用如下方法简化。把对侧髂支预置在合适的位置，方便插入。将对侧骼支释放在中线的偏前方，这样顺应了髂动脉的角度。当一侧髂总动脉比对侧存在更严重的扭曲时，通过更扭曲的一侧放置支架主体可以使对侧髂支相对容易插入。随后通过动脉造影和瘤颈内旋转猪尾巴导管确认。当上述方法不能插入髂支时，可转为通过顺行性方式完成髂支插入。这种方法大多数可以通过肱动脉入路完成。

7.髂支释放当确认对侧髂支已经被插入，骼动脉远端锚定区可以通过糖动脉鞘逆行性造影来完成。将骼动脉延长释放至髓内动脉开口处可以减少近端位移。在没有扭曲的骼动脉并且腹主动脉瘤直径小于6cm的患者中，覆盖区必须≥2cm。如果患者髂动脉严重扭曲，应避免将支