外科胸主动脉瘤切除十血管重建术临床诊疗精要.docx

外科胸主动脉瘤切除十血管重建术临床诊疗精要

胸主动脉瘤，尤其是马方综合征主动脉根部瘤伴主动脉瓣关闭不全和主动脉夹层动脉瘤，起病凶险，死亡率高，多年来一直是对心血管外科医生的挑战。胸主动脉瘤手术创伤大、出血多，手术时主动脉阻断位置高，对血流动力学影响大；术中涉及脑、脊髓和肾等重要脏器的缺血保护及重要脏器的动脉重建，手术时间长，操作复杂。

一、适应证

1.急诊手术创伤性动脉瘤，主动脉瘤合并夹层，动脉瘤出现破裂倾向，升主动脉瘤合并心包积液，降主动脉瘤出现纵隔巨大血肿或胸腔大量积液、积血。

2.尽快手术具有明显症状或瘤体直径＞6.0cm的动脉瘤、假性动脉瘤和感染性动脉瘤。动脉瘤合并主动脉瓣关闭不全或冠状动脉缺血。

3.择期手术无症状但动脉瘤瘤体直径＞5.5cm，瘤体直径5.0～5.5cm但有猝死或夹层分离家族史的马方综合征，随访中瘤体直径增长速度＞1.0cm/年的主动脉弓动脉瘤，增长速度＞2cm/年的主动脉根部瘤。

二、禁忌证

术前存在严重的凝血功能障碍，肝肾功能不全及颅内严重并发症，不能耐受体外循环者。

三、术前准备

胸主动脉瘤手术时应根据病变部位和合并病变选择适当的手术方式和体外循环方法，术中保护重要器官免受缺血损伤是关键所在。

四、手术要点、难点及对策

1.升主动脉瘤的基本术式胸主动脉瘤的手术方式取决于病变的部位和累及范围。对于马方综合征和类马方综合征导致的主动脉根部瘤伴主动脉瓣关闭不全，Bentall手术已经成为经典的手术方法，即用带瓣人造血管置换病变的主动脉瓣及升主动脉，再行冠状动脉移植。如果冠状动脉开口移位明显，可行改良Bentall手术，即主动脉壁直接吻合法移植冠状动脉开口。该方法可保留完整瘤壁，出血时可用瘤壁包裹移植带瓣管道，达到止血目的；出血量大时，行瘤壁腔与右心耳吻合是有效的救命措施。部分患者冠状动脉开口移位不明显，则以纽扣法行标准的Bentall手术，采用此方法对换瓣和吻合的缝合技巧要求高。对于冠状动脉开口移位不明显的患者，也有人采用Cabrol手术，即用5mm的人造血管两端分别与左右冠状动脉开口端端吻合，再将该血管与带瓣管道行端侧吻合。Cabrol手术因移植动脉内易形成血栓，潜在的危险多，故目前在临床未得到广泛应用。我们认为应尽量选择Bentall手术。

2.弓部主动脉瘤切除与脑保护对弓部动脉瘤患者进行全弓置换，因手术死亡率高而争议较多。10多年来由于深低温停循环及脑灌注技术的改进，全弓置换手术死亡率已明显下降。经右锁骨下动脉插管，对弓部动脉瘤进行手术，这种动脉插管方式有利于在中度低温下钳闭升主动脉，先进行主动脉根重建术，然后停止循环，切开弓部动脉瘤时，尚可应用右锁骨下动脉作顺行脑灌注，进行主动脉弓置换术。既简化了插管操作，也避免了深低温体外循环的不利影响。对主动脉弓下缘的动脉瘤，切断动脉瘤远端时可由右上向左下做斜切口，将发出头臂支的主动脉壁留于原处，移植的人工血管远端剪裁成漏斗形，即与主动脉远端切口相适应的斜面，在做弓部远端吻合时，头臂血管即移植于人工血管弓上，弓的近端按常规做端端吻合，这样可大大简化技术操作。也可应用带分支人工血管做全弓置换，先吻合远端，再从远往近逐一吻合头臂分支动脉，在完成左颈总动脉吻合后，即可开始下半身灌注和脑灌注。手术治疗DeBakeyI型主动脉夹层动脉瘤，目前最常规的办法是升主动脉置换、四分支人工血管重建主动脉和弓部血管，并于深低温停循环下采用术中支架系统行支架象鼻手术，重建弓的后中部和（或）降主动脉段，支架象鼻手术是在现有条件下治疗De-BakeyI型主动脉夹层动脉瘤应用最为广泛的手术方式。

3.主动脉弓部杂交手术为了减少主动脉弓部手术的并发症，采用胸主动脉支架杂交手术不需要停循环甚至不需要体外循环。传统手术与腔内修复技术结合的原杂交（hybrid）手术，极大地扩大了腔内隔绝手术的使用范围，又避免了完全开放手术创伤较大的缺点。主动脉弓部杂交手术按照锚定区的解剖分类：I型弓部杂交手术，正中开胸，以侧壁钳部分阻断近端正常升主动脉，用四分支人工血管与升主动脉行端侧吻合，分支人工血管分别与头臂血管端端吻合。经人工血管分支顺行置入并释放覆膜主动脉支架，近端锚定正常的升主动脉。主动脉Ⅱ型弓部杂交手术存在升主动脉和主动脉弓部近端动脉瘤。I型夹层动脉瘤未累及远端胸降主动脉支架锚定区，需要重建近端锚定区，这类患者需要重建升主动脉，需行主动脉根部置换。需要体外循环，但无须深低温停循环。升主动脉上的人工血管分支行头臂血管搭桥，支架经其顺行置入，近端锚定人工血管主干。Ⅲ型弓部杂交手术需要重建近端锚定区，远端锚定区在膈肌以下，多为使用支架移植物重建弓的后半部和降主动脉段，同时行全弓置换。手术可在浅低温体外循环下完成，避免了深低温及停循环对机体造成的损伤，节省了复温时间，缩短了体外循环时间，减少了机体损伤和凝