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【望海观点】构建DRG支付下的病案首页质控体系

病案首页质量对于DRG分组的影响

通常而言DRG分组需要依据病案首页中主要诊断、其他诊断、手

术操作、性别、年龄、新生儿出生天数、新生儿入院体重、呼吸机使

用时间、实际住院天数、住院总费用、离院方式等信息，其各类信息

对于DRG分组的影响如下图：

我们不难看出，病案首页的质量尤其是主要诊断、手术操作对于

DRG分组的准确性至关重要，因此，构建完整的病案首页质量管理体

系是保障DRG管理效果的基本保障。

病案首页质控体系

DRG付费下的病案首页质控有别于传统意义下的病案首页质控，

它更强调病案首页编码质量管理。因此，医院应顺应DRG付费下的要

求，优化、强化病案首页质控体系。其管理内容是根据DRG分组及相

关领域的管理要求，对病案首页进行质量控制。具体包括对病案首页

存在的问题进行筛选、统计分析以及反馈，目的在于通过病案首页质

控，提升DRG入组率以及入组准确性。为了加强病案首页质控管理，

医院有必要从如下几方面工作入手：

明确管理组织

从病案首页质量管理组织上而言，医院病案首页质控可以分为三

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级管控组织。由临床科室、质控医师构成一级质控组织，主要是从科

室层面实现病案首页质量的自查、自检、自控。由病案科、医保科主

责二级质控组织，主要是从医院层面保障病案首页内容尤其是编码的

准确性、完整性。由病案管理委员会主责三级质控组织，主要负责贯

彻国家、行业、医保局对病案首页质控的管理要求；设计医院病案首

页质量管理相关制度；建立医院病案首页质量评价体系。

建立管理制度与标准

医院根据国家《病历书写基本规范》、《住院病案首页数据质量

管理与控制指标》、《住院病案首页数据填写质量规范》、当地医保

局/卫健委病案首页管理相关制度的规定，制定符合本院实际情况的

《病案首页质量管理制度》，制定医院病案首页管理标准。从病案首

页内容、提交时间、人员资质、质量考核等方面明确规定要求。

医院需建立符合当地实际情况的病案首页书写规范，明确病案首

页中患者信息、治疗信息、转归信息、费用信息等内容规范。同时医

院要做好ICD疾病分类编码（决定医保DRG组别支付费用的依据）,

制定医院ICD标准，妥善进行ICD与医保DRG付费、卫健委绩效考

核两大规范要求的转换。

加强过程管理

病案质控工作应前移至医师层面，医院建立并不断完善病案质控

系统，针对主要诊断和手术操作的准确性、并发症与合并症的准确性

及完整性、首页其它项目的准确性及完整性等多个维度进行信息提示、

质量控制，方便医师及时、便捷、准确修改。“先人一步”的质控方

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式提升病案质量，提升工作效率。

病案质量纳入医院绩效考核体系，病案首页书写和编码完成后，

对病案首页进行全面质控、评分，与科室、医生绩效挂钩。病案室应

针对病案首页质量问题、评分情况进行统计分析，对不同科室提出改

进要求和建议。

加强培训和人才梯队建设

医保DRG付费推行后，医院专业病案管理者和有资质的病案编码

员已成为紧缺人才，医院在实施DRG之前应着手病案管理人才队伍的

建设，提高其薪酬待遇，招募专业的病案管理人