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孕产妇健康档案--第1页

编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□

居民健康档案

（重点人群：孕产妇）

姓名：

现住址：

户籍地址：

联系电话：

乡镇（街道）名称：

村（居）委会名称：

建档单位：

建档人：

1

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责任医生：

建档日期：年月日

2

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个人基本信息表

姓名：编号□□□-□□□□□

出生

性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□□□□□□□□□

日期

身份证号工作单位

本人电话联系人姓名联系人电话

常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□

血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□

文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□

1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人

职业员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操

作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□

婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□

医疗费用1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗

□/□/□

支付方式4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他

药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□

暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□/□/□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6