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***市*****中学中学生研学实践活动记录表
活动主题
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姓名
班级
活动时间
研学实践准备
物品准备
预备知识
（提前自学行程中所涉及的文化、历史、地理等学科可能涉及的知识，充分做好知识储备）
链接资源
（自学知识获取具体途径：如某书籍、网络、讲座、同伴等）
行程安排
时间
地点
内容
目的
研学实践
收获
反思
感想
研学实践评价
自评
团队
互评
研学导师评价
家长评语
协作组织评价
（盖章）
年月日
回访联系人
回访电话
总体评价
（盖章）
年月日
活动相关记录（照片、媒体报道等）
活动相关记录（照片、媒体报道等）
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