1.人民医院医保管理制度（修订版）.docx

第

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关于人民医院医保管理制度

（修订版）

一、前言

为了进一步加强我院的医保管理工作，规范医疗服务行为，保障医保资金的安全合理使用，提高医保服务质量，切实维护广大患者的合法权益，根据国家医保政策法规和上级主管部门的要求，结合我院的实际情况，特制定本医保管理制度。

二、总则

本制度适用于我院全体医务人员和工作人员，所有人都必须严格遵守。

医保工作应始终坚持合法合规、公开透明、公平公正、便民利民的原则，以患者为中心，提供优质、高效的医疗服务。

我院设立专门的医保管理部门，负责全院医保工作的指导、监督和管理，确保各项医保政策得到准确、有效地落实。

三、入院管理

严格执行医保患者入院登记制度，认真核实患者的身份信息、病情状况等，确保信息的准确无误。在办理入院手续时，医务人员应耐心细致地向患者解释医保政策的相关规定，包括报销范围、报销比例、起付线等，让患者清楚了解自己的权益和义务。

对于不符合医保条件的患者，医务人员应及时、明确地告知患者并详细说明原因。同时，应根据患者的实际情况，为其提供合理的建议和指导，帮助患者寻找其他合适的医疗解决方案。

建立健全医保患者档案管理制度，确保患者的资料完整、真实、可追溯。档案应包括患者的基本信息、病情记录、治疗方案、检查检验报告、费用清单等，以便于医保管理部门进行审核和监管。

四、费用控制与结算

严格执行医保收费标准和药品耗材价格政策，坚决杜绝超标准收费或乱收费现象。医务人员应严格按照医嘱和诊疗规范进行治疗，合理用药、合理检查，避免过度医疗和浪费。

建立完善的医疗费用审核制度，对每一笔医疗费用进行严格审核，确保费用的合理性和准确性。审核内容包括费用的项目、金额、报销比例、自费项目等，确保符合医保政策的规定。

定期与医保经办机构进行结算，确保费用及时、足额结算。在结算过程中，应认真核对费用清单和报销凭证，确保结算数据的准确无误。同时，应积极配合医保经办机构的审核和监管工作，及时提供相关的资料和信息。

五、病例与病组管理

严格执行医保病例编码和病组分类标准，确保病例信息的准确性和一致性。医务人员应认真填写病例记录，包括患者的基本信息、病情诊断、治疗方案、用药情况、检查检验结果等，确保病例记录的完整性和真实性。

定期开展病例质量评审和病组管理培训，提高医务人员对医保政策的理解和执行能力。培训内容应包括医保政策法规、病例书写规范、病组分类标准、医疗质量控制等，通过培训提高医务人员的业务水平和综合素质。

建立病例信息反馈机制，及时发现问题并改进。医保管理部门应定期对病例进行抽查和评估，发现问题及时反馈给相关科室和医务人员，并督促其进行整改。同时，应加强与医保经办机构的沟通和协调，及时了解医保政策的变化和要求，调整和优化我院的医疗服务行为。

六、数据管理和分析

建立完善的数据收集、整理、分析、报告流程，确保数据的准确性和时效性。我院应配备专门的数据管理人员，负责收集、整理和分析医保数据，为医保管理决策提供科学依据。

定期开展医保数据分析和评估，深入挖掘数据背后的潜在问题和趋势，为医院决策提供科学依据。通过数据分析，发现医保管理中存在的问题和不足，及时采取措施加以改进，提高医保管理的效率和质量。

加强数据安全管理，防止数据泄露和非法使用。我院应建立健全数据安全管理制度，加强对数据的存储、传输和使用的安全管理，确保数据的安全必威体育官网网址。同时，应加强对医务人员的数据安全培训，提高医务人员的数据安全意识和防范能力。

七、质量监控与风险控制

建立完善的质量监控体系，定期开展医疗质量检查和评估，确保医疗服务质量符合医保要求。质量监控体系应包括医疗质量管理制度、医疗质量评估标准、医疗质量监督机制等，通过质量监控体系的建立和完善，提高医疗服务质量和安全水平。本页文本下载后.可复制编辑

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加强风险识别和评估，建立风险预警和处置机制，及时防范和化解潜在风险。我院应定期对医保管理工作进行风险评估，识别可能存在的风险点，并制定相应的风险预警和处置机制，确保医保资金的安全和合理使用。

鼓励医务人员积极参与医保政策学习和培训，提高风险防范意识和能力。我院应定期组织医务人员参加医保政策培训和学习活动，提高医务人员对医保政策的理解和执行能力，增强风险防范意识和能力。

八、绩效奖金核算管理

建立科学合理的绩效奖金核算管理办法，确保奖金分配公平、公正、合理。绩效奖金核算管理办法应根据医务人员的工作表现、服务质量、医保政策执行情况等因素进行综合评估，确定奖金分配的标准和比例。

绩效