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DRG付费方式下公立医院结余分析与运营策略

近年来，取消药品耗材加成、带量采购、DRG医保支付方式改革

等政策不断落地，医改进入深水区。公立医院积极探索高质量发展的

可行性方案，通过提质、降本、增效，减轻医院内部经济运行压力和

政府的民生负担，依靠医院自身结余管理，建立可持续发展的运营之

路，实现社会效益和经济效益的有机统一。公立医院在全国医疗体系

中具有规模优势，作为国家医疗卫生健康事业发展的主力军，其经营

状况的好坏，直接影响整体改革步伐和发展方向。2020年12月，国

家卫生健康委、国家中医药管理局出台《关于加强公立医院运营管理

的指导意见》，为公立医院如何以公益性和医院发展战略为导向，加

强内涵建设，向精细化管理要效益，以适当结余为医院维持稳定运营、

积蓄发展潜能、促进医院可持续发展等指明了方向。

01医院结余构成分析

在DRG付费政策下，将因住院诊疗产生的医院结余分为医疗结余

和医保结余。医疗结余指医疗收入与成本之差，医保结余指DRG支付

标准与医疗收入之差，医院结余为医疗结余与医保结余之和。医疗结

余与医保结余的比较关系决定了医院结余的盈亏结果。

对于一所医院而言，情形1、2、3、6下，医院结余有盈余，其

中情形1和2，一般出现在大型公立医院。这类医院医疗技术和运营

管理水平领先，成本管控到位，资源利用充分，临床路径标准化程度

高，实现了医疗结余和医保结余都盈余。情形4、5、7、8，医院结

余亏损，其中情形7和8，一般出现在中小型或基层医院。这类医院

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接收和救治患者的能力有限，患者资源不足，选择余地较小，医院运

行成本长期处于高位，相对容易进入收治并发症较多的患者会导致资

源消耗过度，而不收又会造成资源闲置的恶性循环中。

02医院结余形成分析

医院结余推导的过程，是分析结余形成原因，找准管控着力点和

相应运营对策的过程。在DRG付费政策之下，以某患者为例，将住院

医疗服务产生结余的过程拆解如下（暂不考虑超支合理分担的部分）。

2.1基本公式公式（1）：医院结余＝医疗结余＋医保结余；公式（2）：

医疗结余＝医疗收入－医疗成本；医保亏损时，公式（3）：医保结

余＝DRG支付标准－医疗收入；医保盈余时，公式（4）：医保结余

＝（DRG支付标准－医疗收入）×R，其中R为医疗机构结余留用率。

2.2推导结果当R＝100%时，推导出公式（5）：医院结余＝DRG支付

标准－医疗成本。当R＜100%，且医疗收入＞DRG支付标准（即每权

重医疗费用＞费率）时，为医保亏损病例，医院结余推导公式同公式

（5）。当R＜100%且医疗收入＜DRG支付标准（即每权重医疗费用＜

费率）时，为医保盈余病例，推导出公式（6）：医院结余＝（1－R）

×医疗收入－医疗成本＋R×支付标准。

2.3结果分析

2.3.1医疗机构医保结余留用率为100%。此时，医疗成本是医

院可控的唯一变量，提高医疗成本的管理水平和管控力度是获取医院

结余的首要及主要措施。做好项目成本管理、DRG病组成本管理和动

态监管，并将项目和DRG成本测算结果作为内部资源分配、新增项目

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定价、收费价格调整和DRG付费标准谈判的重要依据，为医院内部精

细化管理和争取外部支持打好基础。

2.3.2医疗机构结余留