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机动车检测站免责协议书--第1页
机动车检测站免责协议书
机动车检测站免责协议书「篇一」
甲方：XXX，男，身份证号码：xx，住址xx，以下简称甲方。
乙方：XXX，男，身份证号码：xx，住址xx，以下简称乙方。
甲乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平公正，合理合法，以人为本的原
则，就xx年xx月xx日在xx地段发生的道路交通事故，就交通事故所造成的损害
达成赔偿协议如下：
一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写：xx
(小写：xx元)。
二、乙方同意接受上述赔偿款项，并放弃对甲方的其它一切权利，不再要求甲
方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。
三、甲乙双方当事人应积极协助交警机关处理事故，保险公司理赔事项，不得
相互设置障碍。
四、本协议签字合法有效后，乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交
通事故再向甲方主张权利，若造成甲方其它损失，则由乙方承担全部责任。
五、本协议于xx年xx月xx日甲、乙双方在xxx交警大队的见证下双方签字
后立即生效。
六、本协议一式三份，甲、乙双方和XXX交警大队各持一份。
甲方签字：
乙方签字：
交警部门：
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机动车检测站免责协议书--第2页
日期：
机动车检测站免责协议书「篇二」
协议相关方
性别
身份证号码
备注
甲方
系___妻子
系___父亲
系___母亲
系___儿子
乙方
系___车驾驶员
丙方
系___车所有人
一.事故发生时间：____年____月____日；地点：____
二.事故概况：____年____月____日中午，___驾驶____与____在____发生交通
事故，___送__医院经抢救无效死亡。
三.协议条款：
机动车检测站免责协议书--第2页
机动车检测站免责协议书--第3页
甲乙丙三方在自愿的基础上，依据国家相关法律、法规的规定，在__分局交通
警察支队的见证下,经协商一致，就事故赔偿事项协议如下：
1.乙方和丙方一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目以及财产损失项目等费用
共计__万元(小写：__元)整，其中包括已预付人民币__万元和剩余款项__万元。
2.甲方同意接受上述赔偿款项，认同__分局交通警察支队所作的事故责任认
定，承诺不再要求乙方、丙方任何形式的`费用和承担其他任何责任，并保证不再
要求司法部门追究乙、丙方的任何责任。甲方保证配合乙、丙方向司法机关等有关
部门说明情况，出具相关文件或证明。
3.甲方要积极配合乙方、丙方进行事故保险理赔事宜。
4.本协议签订后拾个工作日内向甲方支付赔偿金__万元，剩余款项__万元，待
丙方与保险公司理赔工作结束后拾个工作日内全部付清。
5.丙方支付上述款项时甲方应出具收据。
6.甲方到场签字人（或委托人）保证有全权代理权。
7.本协议一式四份，甲方和乙、丙方各执一份，__分局交通警察支队留存一
份，四份具有同等的法律效力，自双方签字（盖章）之日生效。
甲方（或委托人）：
乙方：
开户行：
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