不参加课后延时服务申请书(111).docxVIP

关于不愿参加课后服务的学生的安全责任书

为贯彻落实《教育部办公厅关于做好中小学生课后服务工作的指导意见》和我市《关于做好中小学生课后服务工作的指导意见》，我校课后延时服务从2023年2月15日开始实行，服务时间为：工作日每天16.20到17.20一小时，课后延时服务严格遵循学生和家长自愿原则，学校尊重家长意愿。

为了不参加课后延时服务学生的安全，学校与不参加课后延时服务学生的家长签订该安全责任书，责任内容如下：

.根据放学时间，班主任负责把学生送到校门外接送学生点，家长要按时到校门外接送学生点接学生回家。

.学生放学离校后的安全责任全权由家长（或监护人）负责。

.课后服务时段，学生不能随意参加课后延时服务，以免发生误会。

.家长不能强制性让学生留校参加课后延时服务。

学生签字： 家长签字： 联系电话：

小学

20年10月9日

学生（家长）自愿不愿参加课后延时服务的申请书

我是小学年级班同学，家长（监护人） ，

联系电话： ，我们自愿放弃学校2023年秋季开展组织的课后延时

服务，并承诺严格履行上述安全责任。

承诺人：学生： 家长：

班主任是否和家长联系核实（签字）：

临清市唐园镇李官寨小学

年月日