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医疗安全自查报告及整改措施

医疗安全自查报告及整改措施范文一：

根据县卫生局关于医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求

的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自

查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：

一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：

(一)基础医疗质量管理

1、进一步健全了三级医疗质量控制体系，医疗核心制度汇

编成册下发每位医师，认真组织全体医师进行医疗核心制度的学

习考核，特别是首诊医师负责制、查房制度、疑难病例讨论制度、

危重患者抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、交接班制度等核

心制度，考试成绩85分以上。医院质量控制部门每月全面对核

心制度的落实进行督导检查，对发现的问题进行督促整改，并将

检查整改情况进行全院通报，切实提高了医院的医疗质量。

2、认真贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医

疗技术临床应用管理规范，建立医疗技术准入管理制度，加强医

疗技术和人员资格准入，建立手术分级管理制度，医疗质量管理

委员会对所有手术医师进行考试考核评审后授予相应的处方权

和手术资格，临床工作中严格执行手术范围。

3、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准

确性，特别是针对手术病人，建立围手术期患者安全管理的相关

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规范和制度，严格落实手术安全核查，进一步完善手术关键流程

的患者识别，手术室严格执行护士、麻醉师、手术医师三方核查

签字。一年来，业务质量得到很大的提高。

(二)医疗护理文书质量管理

组织全体医师认真学习执行《山东省病历书写基本规范》

2010年版，制定病历书写示例及处罚条例，医院质控科每月进

行一至二次的病历质量检查，对检查存在的问题进行督促整改，

同时进行全院通报，确保规范化书写病历。在架病历按标准要求

书写完成，病房病历按标准及时进行三级评审。1-11月完成归

档病案1626份，甲级病历1593份，甲级病历率为98%，无丙级

病历，合格率100%。严格病历的复印、调阅制度。落实《处方

管理办法》，加强处方规范化管理，提高处方书写质量，每月质

控组随机抽查5天处方，平均合格率为98%，对不合格的予以督

促整改。诊断证明书、门诊及住院科室的各项基础登记也能够按

要求书写，符合质量标准要求。

(三)医技科室质量管理

1、加强医技人员技术培训及服务质量的改进，注重同临床

一线科室的沟通和交流，辅助科室密切配合临床科室。检验科加

强实验室生物安全和质量控制，建立了生物安全管理制度，认真

落实室内质控，注重检测结果的符合率及准确率的监测，不断增

设新项目以满足临床需要。检验科参加的省内室间质评工作，取

得优良成绩，其中有五个项目被评定为全省一单通。2、成立了

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临床输血管理委员会，严格执行医疗机构临床用血管理工作制度，

做到输血适应症明确、输血前检查齐全、输血申请单填写规范、

输血记录完整。3、健全完善了彩超室工作制度、操作规范，严

格执行山东省产前超声检查技术规范。4、加强医疗机构药事管

理，推进临床合理用药。落实处方点评制度，建立并有效实施抗

菌药物分级管理制度。严格麻醉药品管理，采购、储存、发药流

程合理，严格四查十对，年内无差错事故发生。5、放射科管理

到位，规章制度健全，警示标志醒目规范，放射防护和设备性能

检测齐全，放射科医师佩戴个人剂量计，按时进行职业健康查体

和剂量检测，职业健康监护、个人剂量检测、培训档案健全完善。

(四)护理质量管理