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南村医院医保医疗费用合理控制办法

—、定点医疗机构应实行多层协调、上下监控、分级实施的管理体制进

行合理控制医疗费用。医院院领导授权，医保办作为牵头单位，联合医、

药、护一线医务人员以及财务部门和相关管理部门，实行综合性控制措施。

二、医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规及严格执行医保

《三个目录》，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过

度服务。严禁超量用药、超限用药、重复用药；严禁实施与病情不符的检

查、治疗、用药；严禁分解处方、分解检查、分解住院。门诊医师严格遵

循处方管理规定，杜绝不合理的退费、退药。住院医师严格掌握参保人的

入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施

治疗的病人收入住院。

三、医院领导、财务处和医保办必须组成收费检查小组，密切监控异常

收费，并进行定期检查。发现有普通疾病高收费等“异动”情况应立即进

行严格的审核，将检查发现的问题直接反馈给相关科室和部门，并限期整

改，查出有不根据病情诊治导致高费用现象的将酌情处罚。

四、相关部门应充分利用医院信息系统对医疗费用进行合理控制。医保

办通过医院信息系统全程实时监控医保住院患者的治疗、检查等医疗服务

情况以及费用情况，各临床科室主任及医保专管员利用网络掌握科室年度

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人均患者平均费用情况和月度人均患者费用现状。

五、财务处负责严格贯彻和执行国家物价政策及各项物价标准，规范医

疗收费行为，加强对各收费员、物价管理员的业务指导。严禁分解收费、

重复收费。注重加强费用管理环节：设立物价检查员,专职核查住院病人的

费用明细;采用一曰明细清单，明确每日费用项目和金额。

六、药学部负责加强控制不合理用药情况，控制药费增长。通过药品处

方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对。大

处方”的查处，建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保

病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。

七、医保办负责对合理控制的组织实施和管理工作。负责加强培训医务

人员，及时普及医疗保险政策和控费技巧。通过各种医保宣传资料，定期

集中全院人员和医保专管员进行各类医保管理知识培训，定期利用早交班

时间到临床科室做专题辅导，每月出版医院内部刊物反馈相关管理和费用

信息，并在院网上开辟专栏等措施，进行合理控制医疗费用的宣传和信息

反馈。

医保办必须对重点指标实行动态监管。对住院时间比较长、费用比较高、

超定额4倍以上的患者进行重点监控，跟进病例的治疗情况，对检查费用

高、药品费用高的医生进行重点监控并进行及时沟通提示；及时进行医保

政策讲解和指导，督促科室加以改进。确保真正实现多层协调、上下监控、

分级管理的预期目的。

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医保办应充分利用医院信息系统医保费用实时管理”功能，实时监测

全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病

人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主

任和主管医生沟通，并给予正确的指导。

医保办通过院例会通报、医院内部刊物、书面反馈等多种方式，每