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江西省上饶市xx精神病医院
精神障碍患者住院治疗告知书
患者姓名：，性别：(男/女)，年龄：岁，住址：。
为了使精神障碍患者得到更好的治疗和护理，保障患者的的合法权益，依据我国有
关法律、法规，特向患者或其近亲属(监护人)告知如下：
一、患者系(非自愿/自愿)(打“√”选择，打“＼”排除)住院，如患者系非自愿住
院，护送人或患者近亲属须确保已征得患者监护人同意(公安机关采取措施送住院除
外)，并确定患者有下列情形之一：
1、已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身危险的；
2、已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全危险的。
二、鉴于病史材料对精神障碍诊断的重要性，病史提供人应当提供真实、可靠的病
史材料，并对病史材料的真实性、合法性负责。
三、医师将遵循精神障碍诊断标准和治疗规范，制定治疗方案，在药物治疗过程
中，可能会出现一些药物不良反应。
四、精神障碍患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、
扰乱医疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施的情况下，可以
对患者实施约束、隔离等保护性医疗措施。在实施保护性约束等措施时，患者可能会
因不合作而致扭伤、挫伤、骨折等意外情况。
五、精神障碍患者住院期间，其监护人的法定监护责任并未转移。
六、探视者不得将伤害性物品，如：利器、绳带、火种等带入病室。
七、医师根据病情需要提出陪护或转院建议时，患者家属或监护人应配合医院妥善
处理。患者若伴有躯体疾病，院方发现后将及时告知家属，家属或监护人接通知后应及
时赶赴医院，或陪住或转院。老年患者，住院期间可能自行跌倒，造成骨折等意外情
况。
八、监护人在探视患者时若发现患者病情变化，应及时向医师或护士反映，以便及
时采取对应的治疗措施。
九、非自愿住院患者住院期间，可能出现擅自离院情况，若患者擅自离院，医院会
立即寻找并通知其监护人，近亲属和监护人应积极参与寻找，发现后应立即通知医院并
协助将其送回。自愿住院患者在其住院期间，擅自离院的，视作自动出院。
十、精神障碍的治疗目标是让患者回归社会，经医师评估可以出院时，近亲属或监
护人应在接到医院通知后的一周内来医院办理出院手续。
十一、非自愿住院患者近亲属或监护人要求出院，但医师评估认为患者不具备出院
条件的，近亲属或监护人应提出申请，并签字确认。
十二、医院视本次护送精神障碍患者入院者为承担其医疗看护职责的监护人，由其
负责患者住院期间的相关事务，若有变更或委托他人，应及时告知医院。
以上情况院方已告知患者本人或近亲属(监护人)或护送人，患者本人或近亲属(监
护人)或护送人已了解清楚，并认可签字！
患者本人或近亲属(监护人)或护送人签名：，系患者之：。
20年月日
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