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一氧化碳中毒事故案例分析

1.事故经过简述

7月28日16时左右，某公司甲酸生产装置因故障全系统停车进

行检修，合成反应器甲醇喷管坏，需进器内进行维修。7月29日上

午8时左右，打开合成反应器下部两个人孔进行通风，并从上部人孔

加水进行冲洗。下午17时左右，应公司安全处要求打开最上部人孔

进行通风。17时15分左右，安全处有关人员用可燃气体及氧气测定

仪测定可燃气体不合格。此后，在17时15分～19时45分左右的一

段时间内，15分钟测定一次，19时45分左右经测定，氧气:21%;

可燃气体爆炸极限百分比为：12%～18%。安全人员认为合格，随后

签发“进罐入塔证”，并注明要佩戴长管呼吸器。20时左右，检修公司

2名架子工进入器内进行扎架子作业，该公司2名操作工及检修公司

1名临时工在器外进行监护。由于不方便，2名架子工未戴呼吸器。

大约13分钟后，塔内传出求救声，监护人员及现场6名检修人员情

急之下未戴呼吸器进塔救人，先后中毒，有7人勉强爬出。最后该公

司经理及合成工段工段长戴上呼吸器将塔内4人救出，立即进行现场

急救并及时送往医院进行抢救，此时大约20时40分左右。检修公司

1名架子工和1名临时工经抢救无效后死亡，其余人员脱离危险。

2.事故原因分析

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事故发生后，市政府、市劳动局等部门有关领导先后赶到现场，

并立即成立了事故调查组，连夜对现场进行保护取证。经调查、取证

分析，确认为一氧化碳急性中毒，事故原因如下:

（1）设备未进行有效隔绝

该反应器共有16条管线与之连通，物料分别有一氧化碳、甲醇、

甲酸甲酯等。操作人员只是关闭阀门而未加盲板，由于阀门不严，致

使一氧化碳进入反应器。

（2）置换、处理措施不当

该反应器未进行彻底置换，未打开所有人孔进行通风，或进行强

制通风，用水冲洗只能将甲醇、甲脂等洗掉，而不能将一氧化碳洗去。

（3）分析方法不全面

进罐入塔应分析有毒有害物质浓度及氧气含量，而安全处有关人

员只分析了氧气含量，未分析有害气体浓度，动火标准不能作为进罐

入塔的依据。

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（4）操作人员违章作业

作业人员不按要求佩戴防护器具，救护人员不戴防护器具进塔救

人，导致事故扩大，监护人员监督不力等均属违章行为。

3.事故预防措施

为吸取事故教训，杜绝类似事故的发生，公司采取了以下防范措

施：

（1）公司立即组织有关人员对公司安全操作规程、安全检修规

程、各种设备及管线的紧急抢修安全措施、化学事故应急救援预案等

进行重新修订并完善补充。

（2）公司安全管理部门及各下属单位安全员立即对全体员工进

行安全技术知识、法规、现场急救常识、消防器材、防护器材的使用

等方面知识的教育。组织专、兼职安全管理人员进行培训。