关于医院卫生院医保管理制度.docx

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关于医院卫生院医保管理制度

（完整版）

目录

TOC\o1-2\h\u16853关于医院卫生院医保管理制度 1

2701（完整版） 1

19422一、前言 1

11565二、总则 1

29293三、入院管理 2

7257四、费用控制与结算 2

20989五、病例与病组管理 3

30089六、数据管理和分析 3

24939七、质量监控与风险控制 4

28256八、绩效奖金核算管理 5

6435九、人力资源管理 5

6564十、信息系统和数据安全 6

29873十一、应急和异常处理 7

28942十二、附则 7

107172.本制度的解释权归本卫生院所有。 7

一、前言

为了进一步加强本卫生院的医保管理工作，规范医疗服务行为，保障医保资金的安全合理使用，提高医保服务质量，切实维护广大患者的合法权益，根据国家医保政策法规和上级主管部门的要求，结合本卫生院的实际情况，特制定本医保管理制度。

二、总则

1.本制度适用于本卫生院的全体医务人员和工作人员，所有人员必须严格遵守。

2.医保工作应始终坚持合法合规、公开透明、公平公正、便民利民的原则，以患者为中心，提供优质、高效的医疗服务。

3.卫生院设立专门的医保管理部门，负责全院医保工作的指导、监督和管理，确保各项医保政策得到有效落实。

三、入院管理

1.严格执行医保患者入院登记制度，认真核实患者的身份信息、病情状况等，确保信息的准确无误。同时，要向患者详细解释医保政策的相关规定，包括报销范围、报销比例等。

2.对于不符合医保条件的患者，应及时、耐心地告知患者并说明原因。同时，要为患者提供合理的建议和指导，帮助患者寻找其他解决医疗费用的途径。

3.建立健全医保患者档案管理制度，确保患者的资料完整、真实、可追溯。档案应包括患者的基本信息、病情记录、治疗方案、费用清单等，以便于医保管理部门进行审核和监管。

四、费用控制与结算

1.严格执行医保收费标准和药品耗材价格政策，坚决杜绝超标准收费或乱收费现象。同时，要加强对医疗费用的监控和管理，定期进行费用分析和评估，及时发现和解决费用不合理增长的问题。

2.建立完善的医疗费用审核制度，对每一笔医疗费用进行严格审核，确保费用的合理性和准确性。审核内容包括费用的项目、金额、报销比例等，确保符合医保政策的规定。

3.定期与医保经办机构进行结算，确保费用及时、足额结算。在结算过程中，要认真核对费用清单和报销凭证，确保结算数据的准确无误。同时，要积极配合医保经办机构的审核和监管工作，及时提供相关的资料和信息。

五、病例与病组管理

1.严格执行医保病例编码和病组分类标准，确保病例信息的准确性和一致性。医务人员要认真填写病例记录，包括患者的基本信息、病情诊断、治疗方案、用药情况等，确保病例记录的完整性和真实性。

2.定期开展病例质量评审和病组管理培训，提高医务人员对医保政策的理解和执行能力。培训内容包括医保政策法规、病例书写规范、病组分类标准等，通过培训提高医务人员的业务水平和综合素质。

3.建立病例信息反馈机制，及时发现问题并改进。医保管理部门要定期对病例进行抽查和评估，发现问题及时反馈给医务人员，并督促其进行整改。同时，要加强与医保经办机构的沟通和协调，及时了解医保政策的变化和要求，调整和优化卫生院的医疗服务行为。

六、数据管理和分析

1.建立完善的数据收集、本页文本下载后.可复制编辑本页文本下载后可复制编辑

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2.定期开展医保数据分析和评估，深入挖掘数据背后的潜在问题和趋势，为医院决策提供科学依据。通过数据分析，发现医保管理中存在的问题和不足，及时采取措施加以改进，提高医保管理的效率和质量。

3.加强数据安全管理，防止数据泄露和非法使用。卫生院要建立健全数据安全管理制度，加强对数据的存储、传输和使用的安全管理，确保数据的安全必威体育官网网址。同时，要加强对医务人员的数据安全培训，提高医务人员的数据安全意识和防范能力。

七、质量监控与风险控制

1.建立完善的质量监控体系，定期开展医疗质量检查和评估，确保医疗服务质量符合医保要求。质量监控体系应包括医疗质量管理制度、医疗质量评估标准、医疗质量监督机制等，通过质量监控体系的建立和完善，提高医疗服务质量和安全水平。

2.加强风险识别和评估，建立风险预警和处置机制，及时防范和化解潜在风险。卫生院要对医保管理中可能存在的风险进行全面识别和评估，制定相应的风险预