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用药接近失误的监控与防范-必威体育精装版年精选文档--第1页
用药接近失误的监控与防范
SupervisionandPreventionofMedicationNearMisses
YANGHong-mei,ZHUOYi,LIANWen-yi,LIHong-mei,LIANG
Xiao-li,XIAOChu-yao
(GuangzhouWomenandChildrensMedicalCenter,
Guangzhou510180,Guangdong,China)
：ObjectiveTopreventthehappeningofmedicationerrors,
improvethemedicationsafetyofpatientsandsupervisethe
medicationnearmisses.MethodsThereportformsarefilledbythe
pharmacistseachdayandcollectedbytheteamleadereachweek.The
resultshouldbereportedtotherelateddepartmentandanalyzedand
summarizedeachmonth.ResultsAfterthePDCAcycle,thenumberof
near
misseswasdecreasedfrom23to9eachday.Thegapbetweenthedata
ofnearmissesandthetargetwasthepreventive
measuresin2012.ConclusionTheuseofproper3%0through
preventivemeasurescanreducethehappeningrateofnearmissesand
guaranteethepatientssafety.
1定义
用药接近错误是指医生在开具处方和药师在调配处方时，发
生的药品的品名、规格、用法、用量、数量等错误，但是该错
误被发现并纠正，患者最终没有接受错误的药物治疗。
2标准
药师在审核处方时，对医嘱进行四查十对，发现有用错患者、用错药
物、用错剂量、用错给药途径、用错时间等情况时，应填写接近失误报告
表，并请开方医生修改处方并签名后，方可执行医嘱。药师在核对发药
时，发现有配错药品、配错剂量、配错数量等情况时，应填写接近失误报告
用药接近失误的监控与防范-必威体育精装版年精选文档--第1页
用药接近失误的监控与防范-必威体育精装版年精选文档--第2页
表，并要求配药药师更改后，再将正确的药品发给患者。
3分子定义
每月用药接近错误处方数（包括门急诊处方和住院医嘱）
4分母定义
每月门急诊处方总数和住院医嘱总数
5取样方法
每天由药师填写报告单，每周由班组长汇总，每月上报医务部和质控
办，接近失误的报告与医生、药师的绩效考评挂钩。
6基础数据
2011年4月~11月对三院区用药接近失误进行统计分析。其中，儿
童院区控制的较好，平均3%左右，而新城院区在8%左右，有接近11%。的
记录，需要重点关注。妇婴院区数值不稳定，需要监控影响原因造成的偏
差。
7原因分析
通过质量改进小组的讨论和与临床
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