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受限空间安全作业证

车间或部门：编号：BZH-JL-07-03-01

受限空间所在单位：

受受限空间名称：

限检修作业内容：

空

间受限空间主要介质：

所作业时间：年月日时起至年月日时止

在

隔绝安全措施：

单

位

负

确认人签字：年月日

责

项

目

栏负责人意见：年月日

负责人：年月日

作业单位：

作

作业负责人：

业

单作业监护人：

位

作业中可能产生的有害物质：

负

责作业安全措施(包括抢救后备措施)：

项负责人意见：年月日

目

栏

负责人：年月日

分析项有毒有害介取样时取样部

可燃气氧含量分析人

采目质间位

样分析标

分准

析分析数

据

审批意见：

批准人：年月日

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断路安全作业证

车间或部门：编号：

申请单位作业单位

断路作业时间：年月日时至年月日时

断路原因：

断路地段示意图：

断路申请单位负责人：年月日

断路申请单位应采取的安全措施：

断路申请单位负责人（签字）：年月日

断路作业单位应采取的安全措施：

断路作业单位负责人意见：年月日

审核部门意见：

审核部门负责人（签字）：年月日

公司领导审批意见：

公司领导（签字）：年月日

完工验收：

断路申请单位负责人（签字）：年月日

审核部门负责人（签字）：年月