2024年中医内科主治医师基础知识温病学.doc

温病学

第一单元温热类温病

温热类温病指不兼湿邪的温病，重要包括风温、春温、暑温、秋燥等，具有起病急、传变快、易化燥伤阴之特点，治疗在清泄邪热的基础上，还要時時顾护阴液。本单元以风温、春温、暑温作為温热类温病之代表。

重要温热类温病的传变规律

一、风温病的传变规律

二、春温病的传变规律

三、暑温病的传变规律

温热类温病重要证治

卫分证治

邪袭肺卫

病机：风温初起，风热病邪袭于肺卫。

证候体現：发热，微恶寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴，或咽喉肿痛，舌边尖紅，苔薄白，脉浮数。

治法：辛凉解表，宣肺泄热。

方药：银翘散、桑菊饮。

银翘散（辛凉平剂）

银花、连翘、桔梗、薄荷、竹叶、甘草、荆芥穗、淡豆豉、牛蒡子、鲜芦根。

桑菊饮（辛凉轻剂）

杏仁、连翘、薄荷、桑叶、菊花、桔梗、芦根、生甘草。

气分证治

肺热腑实

病机：肺经痰热壅阻，肠腑热結不通。

证候体現：发热，痰涎壅盛，喘促，便秘，苔黄腻或黄滑，脉右寸实大。

治法：宣肺化痰，通腑泄热。

方药：宣白承气汤。

生石膏、生大黄、杏仁粉、瓜蒌皮。

此為肺与大肠的同病证，痰热壅阻，肺气不降，则腑气难如下行；肠腑热結，腑气不通，则肺热无从外泄。故当肺与肠同治。宣白承气汤取白虎汤、承气汤合用之义，有宣肺通腑之效。

燥热伤肺

病机：燥热之邪壅肺，气阴两伤。

证候体現：发热，干咳无痰或少痰，气逆而喘，胸胁满闷，鼻咽干燥，心烦口渴，乏力，苔薄白干燥或薄黄干燥，舌边尖紅赤。

治法：清肺泄热，养阴润燥。

方药：清燥救肺汤。

生石膏、桑叶、甘草、人参、胡麻仁、阿胶、麦冬、杏仁、枇杷叶。

营分证治

营分证多由气分证不解，邪气深入而致。亦有卫分证不解，直接深入营分者，与邪气剧烈或正气已虚有关。风温、春温、暑温的病变过程中，都可以出現营分证。“心主血属营”，是說营分的病变会影响到心包的功能，因此出現心烦躁扰、甚或谵語等神志异常的体現；营和血都居于脉中，营分的病变也会影响到血分，因而出現斑疹隐隐之热窜血络、血热妄行的体現。

热灼营阴

病机：热灼营阴，扰神窜络。

证候体現：身热夜甚，心烦不寐，甚或時有谵語，斑疹隐隐，咽燥口干反不甚渴，舌质紅绛，苔薄或无苔，脉细数。

本证纯属营分，見舌质紅绛，苔薄或无苔。若邪热初入营分而气分热未解，则多兼有黄白苔。

治法：清营解毒，透热养阴。

方药：清营汤。

犀角（水牛角代）、生地、玄参、竹叶心、麦冬、丹参、黄连、银花、连翘。

本方為温病营分证治疗的主方，其中生地、玄参、麦冬甘寒清热养阴，水牛角、黄连清营热解毒，丹参化瘀以防瘀热互結，银花、连翘、竹叶轻清透热，配入清营养阴解毒之品中，可使气机宣达，营热外透，体現了叶天士“入营犹可透热转气”的营分证治疗大则。

热陷心包证治

热陷心包

病机：热入心包，炼液成痰，痰热闭窍。

证候体現：身灼热，神昏谵語，或昏愦不語，舌蹇肢厥，舌色鲜绛，脉细数。

治法：清心凉营，豁痰开窍。

方药：清宫汤送服安宫牛黄丸，或送服紫雪丹、至宝丹。

清宫汤

玄参心、莲子心、竹叶卷心、连翘心、犀角尖（水牛角尖代）、连心麦冬

安宫牛黄丸（市售成药，构成略）

紫雪丹（市售成药，构成略）

至宝丹（市售成药，构成略）

安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹皆為凉开剂，有开窍醒神之功，又称為温病“三宝”。

热盛动风证治

热盛动风

病机：邪热亢盛，深入厥阴，引动肝风。

证候体現：高热，头痛头胀，心中躁扰，甚则神昏，手足抽搐，颈项强直，甚或角弓反张，舌紅或舌绛，脉弦数。

治法：清热凉肝，息风止痉。

方药：羚角钩藤汤。

羚羊角、桑叶、菊花、钩藤、生地、白芍、竹茹、川贝、茯神、甘草。

若見壮热，烦渴，舌紅，脉洪大有力，為阳明气分热盛，引动肝风，当配以生石膏、知母大清气热；若見身热夜甚，舌质紅绛，為心营热盛，引动肝风，当配以清营汤类；若兼腑实便秘者，当配以大黄、芒硝通下泄热；若有窍道出血，或斑疹外发，当配以水牛角、生地等凉血止血；若同步有神昏者，為手足厥阴心包、肝的同病证，当与“三宝”同用。

血分证治

热盛迫血

病机：血分热毒炽盛，动血耗血，瘀热内阻。

证候体現：身灼热，躁扰不安，甚或昏狂谵妄，斑疹显露，色或紫黑，或吐衄血、便血、尿血，舌深绛，脉细数。（窍道出血、斑疹）是与营分证的不一样之处。

治法：清热解毒，凉血散血。

方药：犀角地黄汤。犀角、生地、芍药、丹皮。

真阴耗竭证治

温邪久羁不退，进入下焦，耗伤肝肾之阴血，展現邪少虚多之势，属温病后期的证候。

真阴耗竭

病机：温病曰久，真阴耗伤，邪少虚多。

证候体