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XX县人民医院

创建二级甲等综合医院复审整改报告

为进一步提高医院医疗质量、服务能力和管理水平，

2012年初XX县人民医院正式启动了二级甲等医院的创建

工作。一年多来，在县委、县政府及上级卫生行政部门的关

心支持下，县人民医院始终坚持以科学发展观为统领，全面

贯彻落实卫生系统工作方针，不断加大硬件设施投入力度，

创新服务管理模式，使医院的综合实力明显增强，医疗技术

显水平著提高，服务质量进一步得到优化，社会满意度不断

提升，达到了国家二级甲等医院的标准水平。

2013年5月22日我院正式通过了复审专家的评审，虽

然我院在创建二级甲等医院过程中取得了一定成效，但是仍

存在部分问题，如：医院信息化建设不足；继续医学教育落

实不到位；专科特色不够专业；科研项目和科技成果单薄;

内涵建设、便民服务措施不够完善；医疗设备简陋及人员匮

乏等方面。现根据专家组提出意见及建议，将整改情况汇报

如下：

一、科学管理，规范标准，涵盖全局

1、强化医疗安全管理，确保患者平安就医

医疗安全是医院管理的重中之重，医疗安全的关键与核

心是人的问题。我院随着住院、门诊综合楼的竣工投入使用，

医院整体规模不断扩大，核定床位数从100张增加到230

张，我们按标准配备人力，保证满足医疗工作需要。并重点

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抓医疗质量管理，保证医疗安全。

一是严格落实依法执业。对个别由于历史原因不符合执

业要求的医务人员实行严格再培训，以获得相应资格。或进

行工作岗位合理调换等措施，使全院人员达到了岗位对口，

规范执业，人尽其责。二是严把人力资源准入。对现有在岗

人员进行资质认定。严格制订准入制度，医务人员经过系统、

规范的理论学习和专业技术操作培训，并取得培训考核合格

证后方可从事诊疗工作。三是严抓新进人员素质。在引进专

业人员时，坚持公平、公正、公开原则，统一岗前培训，培

训内容包括法律法规、医德医风、医院规章制度、岗位职责

等，保证了新进人员的整体素质。四是落实核心制度，提升

执行力。我们完善修订了各项规章制度、服务流程，辑印成

册，同时把重心放在落实上，使医院医疗、教学、科研、行

政、后勤等各项管理工作有章可循。五是强化风险管理，构

建安全体系。医院制定全方位的预警方案和安全管理程序，

定期进行风险评估，查找安全隐患。加强节假日、夜间、午

间高危时段安全隐患管理，增强风险意识，及时通报安全信

息，做到防微杜渐、未雨绸缪。

2、严抓医疗质量管理，确保长久持续改进

医疗质量是医院的生命，我们进一步完善了院、科两级

质量管理控制体系和医疗质量检查指标标准体系，按《黑龙

江省二级综合医院评审标准》要求，持续改进，不断提高。

一是完善质量管理控制体系。医院成立了医疗质量管理

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委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、应急突发事件

领导小组、临床合理用药监督管理委员会、医院感染管理委

员会、病历质控管理委员会等管理组织，各科室成立了本科

室相应的质控管理小组。二是完善质量监督检查评价和反馈

制度。各质量管理组织按职责和工作要求，坚持日常定期和

不定期检查，相关职能科室不定期对临床、医技科室的工作

质量进