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脾胃病历

整理人——杨敏张莹李亚欣

病例一

患者石某，女，65岁，主因“上腹隐痛不适伴反酸、嗳气10余天。”于

2012-4-13-14:00由门诊收住入院。

病例特点：

1.患者老年女性，慢性起病。

2.现病史：患者10天前无明显诱因出现上腹部隐痛不适，反酸，嗳气，腹胀，

进食后加重，口干、口苦，夜间23-24点反酸明显，伴烧心。无恶心、呕吐，

无呕血、黑便。自服丽珠得乐后症状无明显缓解，为求进一步治疗，今门诊收入

我科。刻下症见：上腹隐痛，进食或压之疼痛可缓解，情绪波动时疼痛可加重，

反酸，嗳气，腹胀，口干口苦，纳少，小便尚可，大便不成形，1日1解，夜间

睡眠尚可。发病以来体重未见明显变化。

3.既往史：体健。否认糖尿病、冠心病、高血压病史。否认肝炎、结核，艾滋

病等病史，否认外伤、手术及输血史；否认食物、药物过敏史。

4.查体：T：36.5℃R17次/分BP120/80mmHg神清，舌质红，苔薄黄，脉

弦，双肺叩清，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率70次/分，律齐，心音有

力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，剑下压痛，

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无反跳痛及肌紧张，未见肠型及蠕动波，未扪及包块、结节，肝脾肋下未触及，

Murphy征（-），肝浊音界正常，肝区叩击痛（－），双肾区叩痛（－），肠鸣音

4次/分。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

5.辅助检查：C13呼气试验：阳性。

鉴别：鼓胀——两者均为自觉腹部胀满的病证，单鼓胀以腹部胀大如鼓，

皮色苍黄，脉络暴露为主症；胃痞以自觉满闷不舒，外无胀形为特征；鼓胀发于

大腹，胃痞在胃脘；鼓胀按之腹皮绷急，胃痞按之柔软。

胸痹——胸中痞塞不通，而致胸内外疼痛之证，以胸闷、胸痛、短气为主

症，偶兼脘腹不舒。

结胸——心下至小腹硬满而痛、拒按。痞满心下满而不痛，手可按压，触

之无形。

辩证依据：患者老年女性，脾胃亏虚，胃气阻滞，胃失和降，不通则痛，故

见上腹部隐痛。肝气郁滞，肝气犯胃，故情绪波动时疼痛加重。脾气亏虚，无以

运化水谷精微，故见口干、纳少。肝气郁久化热，故见口苦。舌质红、苔薄黄、

脉弦亦为肝胃不和之象。综观舌脉辩证，辨病为胃痛，辩证为肝气犯胃，病位在

胃，涉及肝、脾，病性为虚实夹杂。

证机概要：肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞。

治法：疏肝解郁，理气止痛。

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代表方：柴胡疏肝散加减。

香附、苍术、川芎、栀子、神曲、枳实、炒白术、荷叶。

（半夏、黄芩、黄连、干姜、厚朴、枳实、郁金、元胡、炒白术、炒麦芽、

炒谷芽。）

四联：奥美拉唑、胶体果胶铋、阿莫西林、克拉霉素。

病例二

患者胡某，男，57岁，主因“黑便5天。”于2012-6-21-12:30由门诊收入院。

病例特点：

1.患者中年男性，急性病程。

2.5天前患者因饮酒后出现上腹隐痛不适，解黑色成形大便1次，未予重视。2

天前，上腹部仍隐隐作痛，进食后加重，并伴黑色稀水样便7、8次，伴反酸，

烧心，恶心欲吐，头晕心慌，无发热，无呕吐咖啡色物，无晕厥，遂于昨日来我

院急诊留观治疗，