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脑梗塞临床路径

一、脑梗塞临床路径标准住院流程

（一）适用对象。第一诊断为脑梗塞（ICD10：I63）

（二）诊断依据。根据《中国脑血管病防治指南》（卫生部疾病控制司，中华医学会神经病学分会2007.01脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。

脑梗死的诊治重在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行分型分期，综合全身状态，实施个体化治疗。在超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要。

（一）一般性诊断

1、临床特点

（1）多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作。

（2）病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。

（3）临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。

2、辅助检查

（1）血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。

（2）影像学检查：脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度。

①头颅计算机断层扫描（CT）

②头颅磁共振（MRI）

③经颅多普勒超声（TCD）

（二）临床分型（OCSP分型）

OCSP临床分型标准：

1、完全前循环梗死（TACI）：表现为三联征，即完全大脑中动脉（MCA）综合征的表现：

大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；同向偏盲；对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的运动和（或）感觉障碍。多为MCA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。

2、部分前循环梗死（PACI）：有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。提示是MCA远段主干、各级分支或ACA及分支闭塞引起的中、小梗死。

3、后循环梗死（POCI）：表现为各种不同程度的椎-基动脉综合征：可表现为同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍；双侧感觉运动障碍；双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损等。为椎-基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。

4、腔隙性梗死（LACI）：表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙-构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。

三、选择治疗方案的依据：

根据《中国脑血管病防治指南》（卫生部疾病控制司，中华医学会神经病学分会2007.01）

脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。

（一）内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控

（二）抗脑水肿、降颅高压

（三）改善脑血循环：

1、溶栓治疗

2、降纤治疗

3、抗凝治疗

4、抗血小板制剂

5、扩容

6、中药治疗

（四）神经保护剂

（5）康复治疗

四、治疗目标：脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。

五、临床路径标准住院日为14天

六、进入路径标准：

1、第一诊断必须符合急性脑梗死ICD10：I63疾病编码

2、排除脑出血

3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径

七、选择用药：抗血小板药物、活血化瘀类等

八、出院标准：

1、生命体征平稳；

2、言语、肢体功能等有所改善

九、有无变异及原因分析：

1、需要进行溶栓患者

2、脑血管造影后需要行支架置入术者

3、患者拒绝出院

急性缺血性脑梗死常规治疗临床路径表

项目

入院第3天（口病房口ICU口急诊室口中风单元）

目标

神经功能状态评估避免医疗并发症补充诊断实验结果继续康复治疗

病人/家庭理解中风进程

辅助检查

必查：口复查异常检查

可查：口DSA口SPECT

评估

口NIHSS口好转口平稳口进展

诊断

口确诊口定位口定性口分期

饮食

营养师评估营养状态、推荐口低盐口低脂口糖尿病饮食口其它

护理

口胃管护理口口腔护理口尿管护理口翻身口吸痰

监测

视病情监测：口P口R口BP口T口SO2口神志口瞳孔

口Qh记录口TID记录口24h出入量

药物治疗（可选）

口肠溶阿斯匹林口拜阿斯匹林口波立维口（复方）甘露醇口甘油

果糖