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专家特刊大健康时代的糖尿病管理

导读

抗击慢性病是建设健康中国的重要任务,慢性病管理则是慢性病防

控的关键一环。目前中国的糖尿病患者已经超过1亿，指导基层医务

工作者对这些患者进行管理显然是当务之急。本文讨论了最近发布的

《国家基层糖尿病防治管理指南》的主要内容和特点。

中国社会正处在一个全新的“大健康”时代，维护人民健康的任

务不再像过去那样把重点局限在临床诊疗方面，而是拓展到不同层面

的各种健康维护,其中一项重要任务就是要加强对全人群全生命周期的

慢性病防控。慢性病管理是慢性病防控的关键一环，在国务院2016年

颁布的《“健康中国2030”规划纲要》中明确要求,“基本实现高血压、

糖尿病患者管理干预全覆盖，……到2030年，实现全人群、全生命周

期的慢性病健康管理”。

我国政府在慢性病管理任务中特别重视对高血压和糖尿病患者的

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管理，因为这二种慢性病患者人数占了我国慢性病患者的很大一部分，

其中高血压患者数接近2.5亿，而糖尿病患者数也超过1亿。更为重要

的是，这两种慢性病的病程进展通常比较缓慢，患者可以通过坚持不

懈地服用药物以及生活方式干预来对疾病进行有效的控制，从而做到

带病长期生存，例如世界上一位美国人身患糖尿病长达80多年。显然，

高血压和糖尿病患者在医院看病和治疗的时间要远远少于他们在家庭

生活和社区活动的时间，因此对这些慢性病患者在医院之外的日常管

理应该是医生和医疗机构的主要任务。

通过“临床诊疗指南”指导医生的诊治工作是当前循证医学

（Evidence-basedmedicine,EBM）的基本模式，据统计我国医学界

已经发布了近7百个临床指南。但是，专门用于指导慢性病管理的指

南还比较少。我国卫生部门曾在2014年推出了《国家基层高血压防治

管理指南》，并在2017年发布了修订版。值得高兴的是，中华医学会

糖尿病学分会在2018年12月发布了首个用于糖尿病管理的指南——

《国家基层糖尿病防治管理指南》（以下简称“糖尿病管理指南”）

[1]。本文将从三个方面对该指南进行介绍和讨论。

重心下沉

谁是负责糖尿病管理的主体？从“糖尿病管理指南”的标题中就

可以看到答案——“基层”！该指南明确提出：“本指南适用于基层

医疗卫生机构的医务工作者。本指南适用于基层医疗卫生机构，包括

社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室”[1]。也就是说，

慢性病管理的“重心”不是三级医院等“高大上”的医疗机构，而是

基层医疗机构。面对1亿多糖尿病患者的日常管理需求，只有依靠千

千万万普通的基层医务工作者才能实现。据统计，我国目前共有基层

医疗卫生机构超过92万个，医务人员近200万人[2]。

在笔者看来，慢性病管理的“重心”还有进一步下沉的“空间”，

应该让更基本的“功能社区”——学校、机关和企事业单位等——的

医务室及其医务人员以某种方式参与进来。在这些“功能社区”中同

样有许多糖尿病患者，社区卫生服务机构通常管理不到这类患者。此

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外，“糖尿病管理指南”针对的管理对象是18岁及其以上的2型糖尿

病患者。虽然这类病人占了国内整个糖尿病患者群的很大一部分，但

是1型糖尿病患者和青少年糖尿病患者等没有纳入到该指南的考虑范

围还是一个缺憾。按照大健康时代提倡的“全人群全生命周期健康管