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28肾阳虚证

第28讲肾阳虚证

大家好，时间到了我们上课，太阳变证，是指的大阳病失治或者

误治以后，使临床证候发生了新变化，而新的证候，又不能够用六经

正名来命名的，我们就把它叫做太阳变证。我们前面学了太阳变证的

一部分证候，我们首先谈到了变证的治则是“观其脉证，知犯何逆，

随证治之”，由于变证或寒或热，或虚或实，或在脏，或在腑，变化

多端，错综复杂，所以在《伤寒论》中他就举出了热证的例子、虚寒

证的例子。热证的例子我们前面举了虚烦证的例子，举了葛根芩连汤

证里热又兼有表证发热的例子，举了麻杏石甘汤证邪热壅肺的例子。

虚寒证的例子，我们首先谈到了心阳虚的一组证候，那就是桂枝甘草

汤证，桂枝甘草龙骨牡蛎汤证，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证，

还有桂枝加桂汤证。随后我们讲了水气病的例子，心阳虚，下焦水邪

欲乘虚上冲而出现脐下悸动，奔豚发作前兆的症状，用苓桂枣甘汤。

心脾阳虚，水邪上逆，出现心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，

用苓桂术甘汤。水气病还涉及到脾阳虚，脾虚水停，水邪停滞以后，

阻遏大阳经气，阻遏太阳腑气，阻遏中焦气机，而出现头项强痛、翕

翕发热，无汗、心下满微痛、小便不利等等，用桂枝去桂加茯苓白术

汤来治疗。这是我们上次课提到的关于水气病的证治。随后我们又提

到了一组脾虚证，其中有脾虚运化失司、痰湿阻滞，然后出现腹满的

厚姜半甘参汤证，又有脾虚气血不足，心脏失养，出现心中悸而烦的

小建中汤证。还有脾阳虚，运化失司，寒湿内盛，寒湿下注，里虚寒

的下利，又兼有表证的桂枝人参汤证。

现在我们接着往下讲新课，就谈一组肾阳虚的证候。肾阳虚的证

候，我们先谈61条，“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，

不呕、不渴、无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”这

一条的主证，《伤寒论》的原文说，是“昼日烦躁不得眠”。这是一

个什么样的证候呢？应当确切地说这是一个肢体躁动不宁而不自知的

躁烦证。躁烦证它的临床特征是肢体躁动不宁而不自知，它和烦躁不

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同，烦躁是因烦而躁，因为他有心烦才坐卧不宁，才辗转反侧出现了

肢体的躁动。而这这种病人，他是肢体躁动不宁而不自知，严重的时

候撮空理线，循衣摸床，这是我们中医大家都熟悉的两个词，肢体躁

动不宁，你问他你找什么？要干什么？他也不会回答，他也不会回答

心烦不心烦。是什么样的病机导致这样的症状？主要是肾阳虚衰。虚

弱的阳气，其实这个病机我们在前面曾经提到过，在讲大青龙汤适应

证的时候，和少阴阳虚的躁烦证相鉴别的时候提到过，弱阳勉强和盛

阴相争，但是争而不胜，在这种情况下，他就出现了肢体躁动不宁的

一种躁扰的症状。为什么说是“昼日烦躁不得眠”呢？白天自然界阳

气盛，所以肾阳在自然界的阳气的资助下，还能够勉强和阴寒相争，

所以白天出现躁动不宁，“夜而安静”，不是说夜间病好了，而是夜

间自然界中的阴气盛，肾阳得不到阳气的资助，得不到自然界阳气的

资助，就更加虚衰，夜间它就无力和阴寒相争，不争则静，完全是阴

寒邪气占据了优势，阳气没有力量和阴寒相争，不争则静，所以“夜

而安静”不是病情减轻了，而是病情更加沉重了。虚弱的阳气连和阴

寒邪气相争的能力都没有了，当然就不躁动了。这样的一个证候，见

到了肢体躁动不宁，那必须进行鉴别。

下面第一个症状“不呕”，病人没有呕吐，除外了少阳病胆热扰

心的心烦。少阳病是胆热气郁的证候，由于足少阳胆经的经别过于心，

所以当少阳胆腑之热循经上扰心神的时候，可以出现心烦。少阳病的

主证之一就有心烦喜呕嘛，所以