2024年肺结核患者健康管理服务项目实施方案.docxVIP

2024年肺结核患者健康管理服务项目实施方案

为进一步贯彻我省结核病专病专防策略，指导全县基层医疗卫生机构落实国家基本公共卫生结核病患者健康管理服务项目，提高镇村两级结核病防治工作质量，根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》和《XX省基本公共卫生结核病患者健康管理服务项目实施及考核方案》要求，结合我县实际，特制定本方案。

一、工作指标

肺结核可疑者/疑似患者推介指标完成率达到100%，肺结核患者责任医师团队签约及规范管理率达90%以上；肺结核患者和疑似患者追踪到位率达95%以上，肺结核患者规则服药率达90%以上。

二、工作职责

（一）项目实施单位

1、依法开展本单位结核病疫情报告；

2、推介肺结核可疑症状者到县定点医院结核门诊就诊；

3、负责肺结核患者责任医师团队签约服务，按规范要求落实患者访视、健康管理；

4、开展大疫情报告肺结核或疑似肺结核患者追踪及信息反馈；

5、多种形式开展公众面对面健康教育；

6、及时报告跨区域流动患者，对中断治疗患者进行追踪及信息反馈；

7、负责对村卫生室人员开展培训；

8、对村卫生室进行定期督导和检查；

9、结核病防治工作档案管理。

（二）村卫生室

1、推介肺结核可疑者到定点医院结核门诊就诊；

2、负责肺结核患者健康管理，督促患者按时复查和取药；

3、开展大疫情报告肺结核或疑似肺结核患者的追踪；

4、采取多种形式，对村民（居民）及患者开展面对面结核病防治知识健康教育；

5、对实施督导化疗的家庭成员或志愿者进行培训和技术指导；6、及时报告跨区域流动患者，追踪中断治疗患者及信息反馈；

7、结核病防治工作档案管理。

三、工作任务

（一）肺结核可疑症状者的筛查及推介转诊

基层医疗卫生机构对辖区内前来就诊的居民或患者，老年人健康体检和糖尿病患者肺结核可疑症状及高危因素筛查，或肺结核患者随访家属密切接触者筛查，如发现肺结核可疑症状、疑似患者或已知未在本辖区登记管理患者，按《工作手册》要求填写推介单及时推介到定点医院结核门诊进行进一步检查，并做好推介转诊登记。1周内跟进其就诊情况，督促其及时就诊。

（二）大疫情报告肺结核患者/疑似肺结核患者追踪

对于进行大疫情报告而3天内未到定点医院结核门诊就诊的肺结核患者，基层医疗卫生机构医师接到上级单位通知后，按照《工作手册》要求，入户督促其2天内到定点医院结核门诊进一步诊断，跟进患者就诊情况，向定点医院结核门诊反馈追踪结果，并做好相关登记。将上级通知内容、追踪情况，追踪结果及反馈情况记录到“基层医疗卫生机构医师追踪通知及反馈记录单”上。

（三）肺结核患者健康管理服务

1、第一次入户随访工作要求

卫生院、村卫生室接到县区定点医院或疾控中心肺结核患者管理通知后，在72小时内访视患者，落实乡镇、村、患者“三见面”。按照《工作手册》要求填写《肺结核患者管理登记本》、《第一次入户随访记录表》、《肺结核患者管理本》，签订《肺结核患者责任医师团队签约服务协议书》，由患者或其家属签字确认，并向县级疾控中心反馈管理落实情况。入户随访时可采取合影拍照方式，照片显示日期，以备核查。具体访视内容如下：

（1）落实督导服药人员，督导服药人员医务人员优先，亦可为患者家属。

（2）对督导服药人员和患者进行培训，内容包括药品种类、服药方法，药物可能的不良反应、观察及处理，服药记录卡的填写，随访复查的要求等。

（3）对家庭密切接触者进行肺结核可疑症状筛查，发现可疑者推介到定点医院进一步检查诊断。

（4）对患者进行家庭感染控制指导，包括痰液处理、咳嗽礼仪、个人防护、通风换气、衣物被褥晾晒等。

（5）告知患者下次随访时间及要求，包括携带治疗管理本，发给痰盒，携带夜间痰和晨痰标本，检查相关注意事项等，提供一次性外科口罩。

（6）对患者及家属进行当地结核病相关政策、防治知识等宣传，对患者进行心理支持，鼓励患者治疗信心。

（7）告知患者如从本辖区居住地迁出或发生跨区域流动，要去县定点医院结核门诊和疾控中心做转出登记，以便协调后续治疗管理。

若72小时内2次入户访视未见患者，应立即向县级疾控中心报告。遇节假日，镇级第一次入户日期可顺延，但应通知村医落实第一次入户访视，假日结束3天内镇级落实第一次入户访视。

2、督导服药和日常入户随访管理

（1）镇级医务人员随访要求：基层医疗卫生机构医师在患者治疗期间，普通肺结核患者强化期每半月访视1次，继续期每月访视1次，其中最后1次在疗程结束时。初治患者全疗程访视不少于8次（强化期4次，继续期4次）；复治患者全疗程访视不少于10次（强化期4次，继续期6次）；结核性胸膜炎患者全疗程每月访视1次；耐多药肺结核患者每月访视1次。每次访视患者均需按照《工作手册》要求规范填写“肺结核患者随访服