STEMI再灌注治疗策略.ppt

STEMI再灌注治疗策略

;主要内容;AMI的世界救治历程回顾

致死致残率高

仍是世纪挑战;2001-2011十年间心梗再灌注策略趋势变化

——ChinaPEACE;中国急性心肌梗死现状——死亡率高;6;冠脉血栓形成的两大机制

——血小板活化聚集凝血酶爆炸式生成

;从病生理、药理、临床层面认识STEMI治疗;STEMI溶栓（生物性）血栓开通与PCI（物理性）血栓开通比较;;STEMI再灌注治疗策略—2015年中国STEMI指南

;目前对STEMI再灌注开始时间理念

从D-N和D-B更新为FMC-N和FMC-B推荐

从首次医疗接触开始至溶栓(FMC-N)或PCI(FMC-B);冠脉溶栓“进可攻、退可守”

——再通效果好时可以即刻结束手术，缩短介入治疗操作时间，部分患者可避免支架植入；

——溶栓再通效果不好时可联合使用血栓抽吸、球囊扩张和支架置入等操作，提高再通率，减少无复流和心肌微循环损伤。

——必要时转运PCI，因早期溶栓也在相当程度上减少心肌坏死，故可扩大和延长PCI治疗获益时间窗口。;STEMI早期溶栓治疗血管开通具有全冠脉系统

灌注改善和微循环保护效应;溶栓的优势;早期静脉溶栓是重要的再灌注策略;随机化后时间（月）;溶栓vs.直接PCI;溶栓+PCI，更优的早期再灌注治疗策略;2015年中国STEMI指南溶栓后早期PCI的建议;2017年8月26日，欧洲心脏病学会（ESC）《ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)管理指南》发表于《EHJ》杂志，并同时发表在了ESC官网。该文件根据新证据对2012年版指南进行了补充，同时对以往的部分推荐进行了修订。;更新要点一：根据时间选择再灌注策略;更新要点二：强调溶栓的治疗地位;更新要点二：强调溶栓的治疗地位;更新要点三：重视院前溶栓;现代急性心梗再灌注治疗理念;最适合溶栓的患者，指出血风险低、症状出现＜3小时，送达的医院不能行PCI，或送达医院后可能有较长时间的延迟才能进行PCI者。

发病≤12小时之内，预期FMC至PCI时间延迟大于120分钟。

发病12-24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个导联ST段抬高0.1mV，或血流动力学不稳定者，仍可考虑溶栓。

患者年龄＞75岁，经慎重权衡心梗血栓/出血利弊仍可考虑减量或半量溶栓治疗。;绝对禁忌证：

脑出血病史；

颅内恶性肿瘤；

6个月内缺血性卒中或TIA史；

可疑或确诊主动脉夹层；

呕血、便血等活动性出血；

3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。;2016年卫计委发布

《急性STEMI溶栓治疗的合理用药指南》;规范STEMI患者溶栓治疗，应做好以下几方面;溶栓时效：建议于首次医疗接触后30分钟内进行;筛查患者;溶栓筛查表：溶栓适应症;溶栓后处理：冠脉造影和溶栓后PCI;溶栓前后的其他治疗处理（1）：抗凝、抗栓是核心;溶栓前后的其他治疗处理（2）：溶栓前;溶栓前后的其他治疗处理（2）：溶栓后;小结3：STEMI患者如何规范溶栓治疗;溶栓治疗的主要风险：出血;预防颅内出血

关键在于识别颅内出血高风险患者;对于出血高危患者积极预防出血发生;发生出血并发症时的处理;溶栓后处理：溶栓后也必须抗凝！;对于STEMI患者来说，缩短总的心肌缺血时间是救治基本核心理念。心肌再灌注的获益首先取决于时间,时间决定策略，条件决定方法是大原则！

STEMI救治溶栓与PCI两手都要硬，早期溶栓效果（2h)不比PCI差，血栓靶向性强的2、3代溶栓酶如普佑克有高血管再通率，低出血并发症优点，且2或3小时溶栓效果优于、等于PCI效果是我国大部分基层地区适宜首选方法

必须大力推广，强化、推广、普及基层溶栓，是目前我国心梗救治的有效策略，只有早期救治可以挽救大片心肌，维系患者高质量生命，能将溶栓的时间优势与PCI的效果优势结合起来

;总 结;谢 谢！;;;MIRACL：高强度阿托伐他汀治疗1个月显现获益，

4个月显著降低ACS患者的主要心血管事件;MIRACL：高强度阿托伐他汀治疗1个月显现获益，

4个月显著降低ACS患者的主要心血管事件;PROVEIT研究：高强度阿托伐他汀治疗

显著降低主要终点事件风险;随机对照研究，入选4162例急性心梗或高危不稳定性心绞痛发病10天内的患者，随机给予阿托伐他汀80mg/d或普伐他汀40mg/d，平均随访24个月

复合终点：死亡、MI、复发ACS再次入院

;与中等强度相比，高强度阿托伐他汀显著降低

中国ACS患者30天和1年MACE发生率;指南：ACS患者应尽早启动高强度他汀治疗;《中国胸痛中心质控指标和考核方法》（第二版）发布通知;