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社会医疗保险控费方案说明--第1页

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社会医疗保险控制医疗费用不合理增长

方案

一、医疗控费的必须性

（一）城乡居民医保（新农合）是城乡居民医保保障的主

要形式

城乡居民医保是社会保障的重要组成部分，是城乡居民医

疗保障的具体形式，完善城乡居民医疗保险制度是构建社会主

义和谐社会的重大举措。党和政府历来高度重视城乡居民的医

疗保障工作。自城乡居民医保制度建立以来，各级政府对城乡

居民医保的投入逐年增加，城乡居民医保覆盖范围不断扩大，

保障水平稳步提高，制度运行持续平稳。城乡居民医保制度的

建立与完善，对健全全民基本医保体系、满足群众基本医疗保

障需求、提高人民群众健康水平、促进医疗卫生事业发展发挥

了重要作用。

城乡居民医保管理涉及政府、参保对象、定点医疗机构、

经办机构，为城乡居民提供质优、价廉、高效、可及的医疗服

务，以及充分利用有限的医保基金，努力为群众提供较高水平

的保障，维护各方合法权益成为医保管理的重要内容。

（二）医疗费用的快速增长给医保基金安全带来巨大威胁

根据经济社会发展及民生保障的需要，国家先后开展了基

层医疗机构运行机制综合改革及公立医院改革，“总量控制、

结构调整”为改革的主要目标。主要方法是药品集中招标采购，

实行药品零差价，调整医疗服务价格，总体不增加群众负担。

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从目前运行的情况看，药品价格是价了，药品费用在医疗

总费用中的比例大幅下降，但医疗总费用并没有象当初制度设

想的那样保持总体平衡不增长，而是医疗服务价格提高，且医

疗服务成为医疗机构唯一的利润来源，大量购买医疗仪器设备，

增大医疗服务供给，成为医疗机构普遍现象。医疗总费用快速

增长的趋势没有得到有效控制，群众的医疗费用负担为断增长，

医保基金支出压力不断加大，基层面临出险的风险。现阶段，

医疗费用的快速增长与医保基金的有限性成为管理中的主要矛

盾，如何控制医疗费用不合理增长，成为医保管理的重要课题。

二、医疗控制的主要措施

承办机构将与医保行政管理等相关部门、经办机构采取多

种举措，有效控制医疗费用的不合理增长。

（一）以定点医疗机构协议管理为统领

与定点医疗机构实行协议管理，采取总额控制下的多种支

付方式相结合混合支付方式。年度医保基金总额、医疗费用增

幅、次均费用控制等指标均在协议中予以明确，对切实减轻患

者看病就医负担，更好地维护人民群众的切身利益，保证基金

安全起到了决定性作用。

（二）切实加强医疗服务管理

以规范医疗行为、提高医疗服务效率、强化质量安全管理、

严格医疗技术临床应用管理等为重点，加强医疗服务管理，持

续改善医疗服务，保障医疗质量和安全，减轻患者就医负担，

努力改善患者就医感受。

1.推行临床路径管理。临床路径是指针对某一疾病建立一

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套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模

式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理

的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高