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住院病历的书写规范

一般情况：包括姓名、性别、年龄（填写实足年龄或出生年、月，不可用“儿”或“成”

代替）、婚姻状况、出生地（应写明省、市、县）、民族、职业、工作单位、住址（城市应写

明省、市、区、街道、楼、单元，农村应具体到村、组）、供史者（注明与患者的关系），入

院日期（急危重症患者应注明至时、分）记录日期、时间。

主诉：患者就诊最主要的原因，包括症状（或体征）及其持续时间。

主诉要简明精练，重点突出，高度概括。主诉应能导致第一诊断。原则上不得超过20

个字。

主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。如“间歇性

上腹痛10年，黑便1年，呕血5小时”。

除特殊情况外，一般不宜用诊断或检查结果代替症状，但对当前无症状表现，诊断资料

和入院目的十分明确的患者，也可将“发现胆囊结石3月，入院接受手术治疗”、“胃癌于术

后半年，要求入院化疗”作为主诉。

现病史：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间

顺序书写。现病史是住院病历书写的重点内容，应结合问诊内容，经整理分析后围绕主诉进

行描写。

主要内容应包括：

1、发病情况：记录发病时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。

2、主要症状特点及其发展变化情况：按其发生的先后顺序，分层次描述主要症状的部

位、性质、持续时间、程度、缓解或加重的因素及演变发展情况。发病后病情是持续性还是

间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转等。病程的时间描述用回溯推算法，数字用阿拉伯

数字书写，如“上腹痛5年，黑便3天”。

3、伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点、演变情况，与主要症状之间的相互关

系等。记录与鉴别诊断有关的阴性资料。

4、发病以来诊疗经过及结果：何时、何处就诊，做过何种检查，诊断何病，经过何种

治疗了，药物剂量及效果。病人叙述的诊断名和药名，提供的病情资料应加引号以示区别。

5、发病以来般情况：记录患者发病后的精神状态，睡眠、食欲、大小便、体重变化等。

6、与现病史直接有关的病史，虽年代久远，亦应包括在内。如风湿性心脏病的现病史，

应从风湿热初发时间起叙述。

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既往史：既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、

传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

系统回顾：对过去健康状况及疾病的回顾。主要内容如下：

1、呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接

触史等。

2、循环系统：心悸、气急、咯血、发绀、心前区疼痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬

化、心脏疾病、风湿热病史等。

3、消化系统：慢性腹胀、腹痛、噯气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史

等。

4、泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色（洗肉水样或酱油色），清浊

度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病

史。

5、造血系统：头晕、乏力、皮肤或黏膜瘀点、瘀斑、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙最

出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。

6、内分泌系统及代谢：畏寒、怕热、多汗、食饮异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视

力降碍、肌肉震颤，性格、体重、皮肤、毛发和第性征改变史等。