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DRG入组常见错误及案例剖析

DRG一方面是一种医疗费用支付与管理的方法，另一方面是一种

相对医疗质量分析评价相对客观的方法，它不但可以对医疗质量进行

评价与管理，也能有助于医院绩效管理的改革与发展。随着各医院

DRG应用的不断深入，也出现了各种各样的问题，本文对此进行了整

理总结，并提出对策，以供参考。

一、存在的问题

1.疾病、手术编码填写错误

编码人员临床知识有待加强，编码人员绝大多数不是临床医生，

对临床知识缺乏了解，容易错填疾病和手术编码。

例如：

医生填写脊柱骨折复位内固定术+棘突植骨融合术。棘突植骨融

合术只是普通的植骨术，常见的植骨一般又分为自体骨移植和同种异

体骨移植，编码也不相同，如果对手术不够了解，容易填写成脊柱融

合术，导致病例分错DRG组。

2.分组规则存在一定的逻辑关联弊端

DRG分组器的分组规则有待改进，特别是在主要诊断与操作智能

匹配方面的改进，该规则的主要原理是主要诊断与主要手术与操作的

匹配。

例如：

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阑尾炎匹配“阑尾切除术”或“腹腔镜下阑尾切除术”；由于规

则不完善，导致一些真实的对症治疗操作被分组器分在了与主要诊断

与手术及操作无关组（QY组）；

例如：

类风湿性关节炎、红斑狼疮、自身免疫性溶血贫血等主要诊断的

疾病填写“口服免疫抑制剂治疗”操作，糖尿病患者，同时具有子宫

内避孕装置，住院期间患者要求取出避孕装置，做了取出避孕装置的

操作，填写了该操作，导致该病例不能入组，病例就将被分组器分到

QY组，这将直接导致医疗单位的DRG组数下降，CMI值的真实可靠

性也随之受影响。

在基本掌握了分组原则的情况下，为了让病例入组，医院会刻意

规避填写实际已行操作。随着人们法律意识的增强，不填操作，影响

到病案首页完整性，容易造成医患纠纷。

3.使用的手术、操作字典库不够全面

支持分组器分组规则的《手术字典库》缺少一些疾病的对症治疗

操作，这些操作主要集中在内科组的部分常见操作。填写患者住院期

间接受的所有手术与操作是客观反映患者治疗手段的最好方式，由于

目前分组器分组规则存在一定局限性，继而数据分析结果的真实性与

可靠性也大打折扣。

4.医疗植入物费用不容易控制

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某DRG组的费用权重取的是该DRG组费用的平均值，由于目前付

费模式较为粗犷，没有制定精细的付费服务项目，所以在医疗付费

中有一定的缺陷，其主要体现在医疗植入物的使用上。

进口植入物与国产植入物之间有较大的差价，相同疾病诊断和手术使

用的植入物不同，医疗费用差异较为突出；

例如：

某股骨骨折伴膝开放性损伤患者做了股骨骨折切开复位钢板内

固定术，DRG分组器把它分在ID33组（髋、股骨部位其他手术，伴

合并症与伴随病），术中使用的钢板是进口植入物，使用了此类钢板

的病例治疗费用很有可能超出支付标准。

另一种是植入物使用的数量；

例如：

某急性前壁心肌梗死伴有休克的患者，做了冠状动脉药物洗脱支

架植入术，使用了2个支架，DRG分组器把它分在FM11组（经皮心

血管操作及冠状动脉药物洗脱支架植入，伴AMI/HF/SHOCK），植入

多个支架与植入一个支架的病例同样都在一个