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医院感染管理办法

1.医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和

国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》的有关

规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组

织部分;医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。

2.建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统

计住院病人感染率。

3.院感科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表

面、工作人员手的微生物监测，督促检查预防院内感染工作。

4.医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和

登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质

量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。

5.把对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完

成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理

部门通报。

6.建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染

的宣传与教育。

7.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术

操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护

室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消

毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

8.执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。

制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临

床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的

行为及时予以干预。

9.应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规

定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应

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急方案。

(二)医院感染监测管理制度

1.医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感

染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院

感染控制提供科学依据。

2.医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月

对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和

反馈。

3.每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不

少于每年监测人数的10%，漏报率低于20%。

4.对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。

5.有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感

染的重点和难点决定。

6.对重点部位医院感染(呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血

管内导管所致血行感染、手术部位感染)制定监控指标。

7.消毒灭菌效果的监测

医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到

100%，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《医院消毒技术规

范》。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、

黏膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》

8.环境卫生学的监测

环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、

重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植