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陕西省兽药经营质量管理规范--第1页

申请企业名称：公章)(

经营地址：

法定代表人：

联系人：

联系电话：

申请类别：兽用生物制品□其他兽药□

申请日期：年月日

陕西省畜牧兽医局制

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1.本企业已按照《兽药经营质量管理规范》的规定进行自查，

可随时接受兽药GSP检查。

2、本申请表所填信息及附送资料均真实可靠，若有虚假愿意承

担一切后果及有关法律责任。

法定代表人签名：

(公章)

年月日

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表一：

1.企业名称2.开办时间

3.经营地址邮编

4.仓库地址邮编

5.法定代表人姓名电话

6.法定代表人住址邮编

电话

7.企业负责人姓名

邮箱

电话

8.联系人姓名

传真

9.经济性质10.经营方式

11.经营范围

12.年营业额(万元)13.年利润额(万元)

人员总数管理人员技术人员其他人员

14.人员组成

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15.兽药GSP实施

情况介绍(可附页)

16.初审部门意见

(盖章)

年月日

17.组织验收的畜牧

兽医主管部门意见

(盖章)