难治性胃食管反流病例分享.ppt

CompanyLogoLOGO关于难治性胃食管反流病例分享主诉男性，51岁。因“反复反酸、烧心3年”就诊。现病史：患者3年前出现反酸，多于餐后约1小时左右出现，弯腰时亦有出现，伴有烧心感，无呕吐，间断有胸骨后疼痛，曾在外院行心电图及胃镜检查后给予“雷尼替丁、奥美拉唑、阿莫西林”等治疗（具体经过不详），疗效欠佳，反复发作，就诊本院病历摘要第2页,共14页，星期六，2024年，5月既往史：否认其他病史个人史：有吸烟30余年，1包／天×30余年，1年前戒烟；嚼食槟榔＞20颗／天，不饮酒体格检查生命体征平稳，体型肥胖，腹部查体无异常体征第3页,共14页，星期六，2024年，5月辅助检查院心电图正常心电图院胃镜食管未见异常14CUBT-第4页,共14页，星期六，2024年，5月治疗经过2013年7月前，间断在当地购买服用“雷尼替丁1粒／次、阿莫西林2粒／次”，症状好转即自行停药，但反复发作2013年7月检查后服用“奥美拉唑2粒／次，1次／日”断续治疗共2月，期间戒烟，自觉胸骨后疼痛有好转后停药停药后仍有反复发作烧心及反酸，自己购药及就诊多家医院，疗效欠佳转诊我院后GERDQ评分＞8分，改用耐信20mgbid，2周后自觉症状减轻，继续原剂量应用4周后反酸烧心症状明显改善，续用至第八周，症状缓解，改予按需治疗，随访至今患者反映良好第5页,共14页，星期六，2024年，5月讨论胃食管反流病（GERD）指胃食管反流引起的烧心、反流等症状和／或食管炎，包括反流性食管炎（RE）和非糜烂性反流病（NERD）。诊断：难治性GERD？作为一种酸相关性疾病，GERD的主要治疗药物为质子泵抑制剂（PPI）。然而近年来的研究发现，30%~40%GERD患者PPI疗效欠佳。这部分PPI治疗无效的GERD患者被称为难治性GERD，探索难治性GERD治疗失败的原因，寻找治疗策略是临床医生面临的重要问题。2014共识意见指出，难治性GERD尚无统一定义，可认为双倍剂量的PPI治疗8～12周后烧心和（或）反流等症状无明显改善第6页,共14页，星期六，2024年，5月识别致反流症状持续常见因素难治性GERD反流相关病因包括：（1）持续性酸反流，产生原因可能为服药时间不正确、服药依从性差、病理性酸分泌、PPI快代谢、高分泌状态、食管裂孔疝等解剖学明显异常；（2）持续性非酸性物质反流，如胃或十二指肠内容物反流；（3）持续性食管黏膜完整性受损；（4）存在对生理量的酸、弱酸和（或）气体反流物的高敏感状态。第7页,共14页，星期六，2024年，5月质子泵抑制剂剂量和用法根据患者服用PPI的剂量及方法的不同，持续存在酸反流发生率存在差异：单剂量患者PPI治疗后症状持续的比例为30%~40%，而使用双倍剂量PPI患者的症状持续比例为4%~11%。对难治性GERD患者，行反流监测时可发现症状指数阳性伴酸反流事件。对于持续存在酸反流的患者，首先应检查患者服用PPI的时间、依从性。PPI最佳服用时间为餐前，然而很多患者不接受空腹服药，造成PPI的疗效受到影响。第8页,共14页，星期六，2024年，5月药物快代谢和相关病史PPI治疗后仍有异常食管酸暴露的可能因素较多，包括PPI快代谢、高分泌状态等。PPI快代谢可导致血清药物浓度不足以抑制酸分泌，因此在排除患者服药依从性差后，一般要考虑是否因酸分泌控制不佳而导致食管酸暴露异常。此外，若患者存在持续酸反流且抑酸治疗无效时，还需回顾患者的病史，如患者同时存在小肠溃疡、难治性反流症状和腹泻等，临床需高度怀疑患者处于高分泌状态——卓艾综合征。第9页,共14页，星期六，2024年，5月解剖学异常若患者存在明显解剖学异常如食管裂孔疝，常可导致持续性酸反流。作者对76例存在异常酸暴露的GERD患者进行为期4周的埃索美拉唑（40mg/d）治疗，其中13例患者存在食管裂孔疝，另外63例无食管裂孔疝。治疗4周后，46.8%食管裂孔疝患者存在异常酸暴露，而非食管裂孔疝者仅有9.5%。经过延长4周且加倍剂量的埃索美拉唑治疗，这些患者的食管酸暴露才恢复正常。因此，食管裂孔疝是患者存在持续酸暴露的重要解剖因素。第10页,共14页，星期六，2024年，5月非酸反流非酸反流也是部分患者PPI治疗无效的重要原因。Mannie等对168例PPI治疗无效的GERD患者进行食管阻抗-pH监测，发现约37%患者持续存在的症状与非酸反流相关。Zerbib等也发现PPI治疗无效的患者中，仅5％持续存在的反流