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医院陪护服务合同

（示范文本）

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使用说明

1、本合同为示范文本，由浙江省家庭服务业协会和浙

江省消费者权益保护委员会共同制定并报浙江省市场监督

管理局备案后共同发布。本合同分为医院陪护服务三方中介

合同和医院陪护服务合同，供本省医院陪护服务当事人在订

立合同时参照使用。制定和发布单位不负责对已订立的合同

内容进行解释。

2、签订合同时，对本合同示范文本中带“□”的选项，

各方当事人约定同意的，在“□”内打“√”。对于实际情

况未发生或双方当事人不作约定时，应当在空格部位打×，

以示删除。

3、为更好的维护各方当事人的权益，签订合同时应当

慎重，签订合同前请仔细阅读，力求严密。需要另行约定具

体条款的，须表述清楚。

4、经营者不得将自行修改和拟定格式条款后的合同文

本以示范文本名义或者以制定发布单位名义与消费者签订

合同。

5、经营者若在合同中另外拟定或修改格式条款（含附

件），应在开始使用该格式条款之日起三十日内，将合同样

本报核发其营业执照的市场监督管理部门备案。

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合同编号：____________

医院陪护服务三方中介合同

甲方（患者/家属）：_____________

联系电话：________________

身份证号：________________

乙方（护工）：_____________

联系电话：________________

身份证号：________________

丙方（公司、机构）：__________________

法定代表人（经营者）：_________________

服务电话：_________________________

住所：_____________________________

统一社会信用代码：___________________

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国消

费者权益保护法》及其他有关法律、法规的规定，甲乙丙三

方遵循自愿、平等、诚实、守信、安全和方便的原则，经友

好协商，就乙方为甲方提供陪护服务及丙方为此提供中介服

务之事宜，签订本合同。

第一条陪护服务

甲方系_____医院_____病区____床_____患者,丙方向

甲方推荐乙方，乙方为甲方提供住院期间□一对一/□一对

二/□一对多陪护服务。

第二条服务费用及付费方式

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收费标准：____元/天（此费用未含税金），其中____

元为乙方劳务服务费用，____元为丙方中介服务费用，劳务

服务费用由丙方代乙方向甲方一并收取，并另行支付给乙

方。本协议签订之日甲方支付预交款____元，如甲方为短期

住院病人（30天内），服务结束时进行结算；长期住院病人

（30天以上），则按月结算（结算日约定为每月的□1日/

□15日/□最后一日/□日）。

第三条