偏头痛病历模板.pdf

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偏头痛病历模板--第1页

偏头痛病历模板

篇一:疼痛科病历书写模板

疼痛科常见病种标准病历(电子版知识库)常见病种1.

头痛2.三叉神经痛、舌咽神经痛3.颈椎病4.肩周炎5.腰

腿痛:腰椎间盘突出6.带状疱疹神经痛急性带状疱疹神经

痛、带状疱疹后遗神经痛7.癌痛8.骨质疏松痛.

入院记录病历首页:病人基本信息一般情况:病人基本

信息首次病程记录主诉病程记录现病史查房记录系统

回顾病情记录既往史实验室检查结果记录各种治疗记录

个人史硬膜外阻滞婚姻史神经根干丛阻滞月经生育

史。。。。。。家族史阶段小结交班记录体格检查接班

记录转科记录专科情况接收记录疑难病人讨论记录实

验室及器械检查抢救记录请会诊记录病历摘要会诊记录

死亡病人讨论记录病史小结出院证明书其它记录诊断

各种表格及医疗文书患方住院授权委托书兼承诺书记录

者/审阅者医患沟通表麻醉同意书手术同意书疼痛科特

殊治疗知情同意书出院记录离院责任书特殊操作/手术同意

书尽量数据化感染个案登记表病历参考:神经内科、骨

科、康复科、皮肤治疗及随访记录单科、风湿免疫科

1.头痛反复主诉:左/右(额颞顶枕部)侧头部痛伴

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/不伴眩晕、出汗、皮肤苍白、

(1-100)恶心呕吐10年,加重1-12(30)月周天现

病史:10(1-100)年前一次感冒后出现左侧头部痛,以额

顶(额颞顶枕部)部为主,呈持续胀痛、压榨样、搏动性

疼痛,自服感冒药及止痛药(不详)后减轻,3天后感冒好

转后疼痛消失。此后头痛遇感冒、疲劳、情绪差、睡眠差、

紧张时反复发作,性质类似,疼痛可持续几小时到几天,

严重时伴左眼胀痛,轻度恶心,影响工作及睡眠。无呕吐、

畏光、畏声等,也无颈肩部疼痛与不适。一般感冒治疗或休

息或口服镇痛药,头痛可得到控制。近2周头痛发作,自

行口服头痛粉无效,为明确诊断及进一步治疗,来我院就

诊,门诊以“头痛”收入住院。否认心脏病、高血压、糖尿

病、甲亢、肝炎、肾炎等疾患。患病以来精神可,饮食正

常,睡眠偶受头痛影响,大小便正常,体重无改变既往史

无特殊家族中无类似患者体格检查:T:P:R:Bp:患者一般

情况可,神志清晰,语言流利,全身浅表淋巴结未触及肿

大,皮肤粘膜未见黄染,头颅、五官无畸形,头颈活动正

常,无压痛、叩痛,各颅神经未见异常颈软,气管居中,胸

廓无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心率规整,脑

喔靼昴で次偶安±硇栽右簦共科教梗创ゼ鞍椋扪雇

捶刺矗孛磐馍称魑床椋怪闹藁危疃匀纾矸瓷浯

嬖诓±矸瓷湮匆觥W魄榭觯和仿⑽骞傥藁危头颈活动

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正常,无压痛、叩痛,各颅神经未见异常,VAS:7分实验

室及辅助检查:TCD:左椎基底动脉痉挛及供血不足,植

物神经功能检查:交感神经功能亢进,综上所述目前考虑

诊断:XXXX,目前治疗方案:对症、止痛,营养神经,改

善微循环,完善相关检查等,择期积极行微创治疗。

2.三叉神经痛主诉:反复左/右侧面部(牙槽)疼痛

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