DRG2.0版分组逻辑与升级亮点解析.docx

DRG2.0版分组逻辑与升级亮点解析

在国家医保局的指导下，CHS-DRG技术指导组组织相关专家，在全面分析数据的基础上，历时2年的论证分析，编制了《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组方案（2.0版）》（以下简称CHS-DRG（2.0版））。该版本充分吸纳临床和医保的意见与建议，深入分析医保数据规律，更加科学合理、契合临床的实际情况。

工作背景

国家医疗保障疾病诊断相关分组（ChinaHealth-careSecurityDiagnosisRelatedGroups，CHS-DRG）是DRG付费理论和我国医疗保障实践相结合的成果，也是以我国医疗服务特点和医保实际费用数据为基础形成的，用于全国医保DRG付费的统一权威分组版本。

2019年10月，国家医保局发布《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案（1.0版）》，形成了376个核心分组。在此版本基础上，CHS-DRG技术指导组总结数据规律和改革城市经验，不断对分组方案进行迭代升级，陆续发布了《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组方案（1.0修订版）》和《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组方案（1.1版）》。目前已在全国近200个统筹区进行应用。

关键技术和路径

分组逻辑

基于住院结算清单信息，将具有相似临床特征、资源消耗水平和治疗结果的住院病人归为同一组。首先，主要考虑解剖部位、病因和临床表现，参照疾病诊断分类与代码（ICD-10），将病例分入主要诊断大类（MDC）；其次，在每个MDC之下，根据具体的治疗方式，经临床专家论证，分成外科手术、非手术室操作以及内科诊疗三类核心分组（ADRG）；最后，在每个ADRG下，考虑病例个体特征，通过数据分析，定位影响分组的关键因素（国家版分组方案主要考虑合并症或并发症的影响），形成外科手术、非手术室操作以及内科诊疗三类细分组（DRG），应用于质量评价和费用支付。DRG分组逻辑见图1。

分组原则

CHS-DRG分组按照“治疗路径相似，资源消耗相近”的原则，兼顾临床论证和统计分析。

一是体现技术差异。体现诊疗过程中使用技术变化和差异。可以是疾病性质或治疗术式的不同导致的差异，也可以是一类设备或药品带来的技术升级导致的差异，但非针对单个产品独立分组。例如，将血液专业中的异体骨髓/造血干细胞移植组，依据是否净化拆分成两个组。

二是应用特征入组。以诊疗过程中的核心治疗为特征，将其作为分组条件，不以中间的过程性操作步骤进行分组。例如，阑尾切除病例，以切除术这一核心操作作为分组条件，麻醉或探查等必需的过程性操作不作为分组条件，但统计其对资源消耗的影响。

三是预留管理空间。按照“治疗路径相似，资源消耗相近”的原则，平均费用上下一倍范围内病例纳入同组管理，为临床医生疾病治疗过程中选择合理治疗手段或升级技术留出空间。

成组标准

结合临床论证和数据验证结果判断是否可以独立成组，保证分组结果的稳定性，实现同一病组下质量和费用的横纵可比。成组主要考虑病例数量及例均费用，具体数据标准如下。

对于分组架构重新修订的组，入组病例数需不少于总病例数的万分之一；入组病例数少于总病例数的十万分之三时，不单独成组。

对于从原ADRG拆分出的新组，需满足入组病例数不少于总病例数的万分之一，且拆分后形成的两组新ADRG例均费用差距不少于较小值的20%；或新ADRG入组病例数介于总病例数的万分之一至十万分之三之间，且拆分后形成的两组新ADRG例均费用差距大于较小值的1倍。

分组流程

第一，意见分析。对北京市、重庆市、浙江省、山东省、广西壮族自治区梧州市、湖南省湘潭市等省市及行业学协会反馈的9427条意见和建议进行分析。经研究论证和数据验证，采纳了7736条，未采纳145条（因不符合DRG基本原则或ICD编码填报不规范等原因），其余1289条拟通过细化ICD编码、继续采集数据分析等方式逐步完善。

第二，临床论证。以意见分析为基础形成论证需求，依托中华医学会、中华口腔医学会开展临床论证，编制优化ADRG，共召开了36场专题临床论证会，其中，中华医学会33场，中华口腔医学会3场，涉及26个专业，共计700余名专家参与论证。

第三，统计分析。基于78个DRG付费城市的5371万条历史病例数据，以升级后ADRG为基础，开展数据分析并升级DRG方案。来自复旦大学、中国人民大学、北京师范大学等全国知名权威的统计学专家91人次参与此项工作。

第四，编码校验。邀请来自北京大学第三医院、中日友好医院等全国知名医疗机构的30多位编码专家，通过对异常ICD编码分析和整体逻辑校验，编制了非入组规则ICD编码规则。

第五，征求意见。基于上述流程形成了分组方案征求意见稿，并向各省（自治区、直辖市）征求意见。共收到来自四川省、河南省及辽宁省的意见79条，其中