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省(市、自治区)

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市(地、州)县(市、区)

毕业学校

班级

姓名

年月日填

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填表说明

1.本表必须用钢笔或毛笔填写,字迹要清楚工整,不得任

意涂改。填写前,单位负责人应将本表各栏向本人介绍清楚。

2.本表所列项目要全部填写,不留空白。如有情况不明无

法填写时,应写明“不清”或“不详”,并注明原因。如无该项

情况应写“无”。

3.如有其它问题,本表项目未能包括,而本人认为需要说明时,

可以另纸附上。

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姓名性别民族

曾用名出生年月日

政治面貌出生地

有何特长片

何时何地受过何

种奖励或处分、

处分何时撤销?

(注明撤销原因)

本人学(简)历

自何年何月至何年何月在何学校学习

直系亲属和主要社会关系

称呼姓名政治面貌现在何单位工作

直系亲属和主要社会

关系有无重大问题

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自我鉴定:

签字年月日

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