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医院抗肿瘤药物临床应用管理制度

为加强我院抗肿瘤药物临床应用管理，提高抗肿瘤药物临床应用水平，保

障医疗质量和医疗安全，根据《药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构药

事管理规定》、《抗肿瘤药物临床应用管理办法（试行）》等文件要求，制定本制

度。

一、建立健全抗肿瘤药物临床应用管理体系

（一）明确抗肿瘤药物管理第一责任人。院长是医院抗肿瘤药物临床应用

管理第一责任人，各临床科室主任是本科室抗肿瘤药物临床应用管理第一责任

人。

（二）成立抗肿瘤药物管理工作组。医院在药事管理与药物治疗学委员会

下设立抗肿瘤药物管理工作组。抗肿瘤药物管理工作组由医务、药学、临床科

室、医学影像、病理、护理、检验、信息管理、质控等部门负责人或具有相关

专业高级技术职务任职资格的人员组成，共同管理抗肿瘤药物临床应用，医

务、药学等部门共同负责日常管理工作。抗肿瘤药物管理组织的主要职责是：

1.贯彻执行抗肿瘤药物管理相关的法律、法规、规章，制订本机构抗肿瘤

药物管理制度并组织实施；

2.审议本机构抗肿瘤药物分级管理目录，制订抗肿瘤药物临床应用相关技

术性文件，并组织实施；

3.对本机构抗肿瘤药物临床应用情况进行监测，定期分析、评估、上报监

测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；

4.对医务人员进行抗肿瘤药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范

培训，组织对患者合理使用抗肿瘤药物的宣传教育。

（三）建设多学科抗肿瘤药物诊疗团队。开展肿瘤多学科诊疗，将肿瘤

科、药学、病理、影像、检验等相关专业人员纳入多学科诊疗团队，落实抗肿

瘤药物管理要求，保障合理用药，提高肿瘤综合管理水平。

二、抗肿瘤药物临床应用实行分级管理

（一）建立抗肿瘤药物分级管理目录。根据安全性、可及性、经济性等因

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素，将抗肿瘤药物分为限制使用级和普通使用级。抗肿瘤药物分级管理目录进

行动态调整。

（二）加强对医师、药师处方权、处方调剂资格的授予、考核等管理。医

师经抗肿瘤药物临床应用知识培训并考核合格后，根据医师的专业、职称、培

训及考核情况、技术水平和医疗质量等，授予不同级别抗肿瘤药物处方权，医

师按照被授予的处方权开具相应级别的抗肿瘤药物。药师经抗肿瘤药物临床应

用知识培训并考核合格后，授予抗肿瘤药物处方调剂资格。抗肿瘤药物处方应

当由具有抗肿瘤药物处方调剂资格的药师审核和调配。

三、建立抗肿瘤药物遴选和评估制度，规范抗肿瘤药物的采购与供应

（一）根据本机构肿瘤疾病诊疗需求制订抗肿瘤药物供应目录，并定期调

整。抗肿瘤药物品种遴选应当以临床需求为目标，鼓励优先选用国家基本药物

目录、国家基本医疗保险药品目录中收录、国家集中谈判或招标采购，以及国

家卫生健康委公布的诊疗规范、临床诊疗指南、临床路径涉及的药品。

（二）抗肿瘤药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或部门不得从

事抗肿瘤药物的采购、调剂活动。因特殊治疗需要，医疗机构确需使用本机构

抗肿瘤药物供应目录以外抗肿瘤药物的，可以启动临时采购程序，由临床科室

提出申请，经本机构抗肿瘤药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次

性购入使用。

（三）遴选和新引进抗肿瘤药物品种，应当由临床科室提交申请报告，由

抗肿瘤药物管理工作组出具初步意见，经药事管理与药物治疗学委员会讨论通

过后执行。对于临床优势明显、安全性高或临床急需、无可替代的创新药物，

医疗机构