住院病案首页部分项目填写说明.pptVIP

其他诊断的概念其他诊断定义:指除主要诊断以外的诊断，包括并发症和合并症。并发症:指与主要疾病存在因果关系，由于主要疾病直接引起的病症。合并症:指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。其他诊断填写原则填写其他诊断时,应先填写并发症,再填写合并症。在填写并发症及合并症时,应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。既往发生的病症,对本次入院的主要疾病和并发症有影响时,应视为合并症填写在病案首页其他诊断栏目内。既往史或家族史对本次治疗有影响时,ICD-10编码Z80-Z87对应得病史可以作为其他诊断。出院时诊断仍为可疑,则按照确定的诊断编码。部分项目填写说明（二十二）入院病情:对患者入院时病情评估情况将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为:1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。部分项目填写说明（二十三）损伤、中毒的外部原因:指造成损伤的外部原因以及引起中毒的物质，如:意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤。中毒的标准编码。（二十四）病理诊断:指各种活检，细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号:填写病理标本编号。部分项目填写说明（二十五）药物过敏:指患者在本次住院及既往明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物。（二十六）死亡患者尸检:指对死亡患者的机体进行解剖，以明确死亡原因。（二十七）血型:指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。部分项目填写说明根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字:ABOAB不详未查患者无既往血型资料，本次住院也未行血型检查，则按照未查填写“Rh”根据患者血型检查结果填写部分项目填写说明（二十八）签名。医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中,病案首页中“科主任”签名可由病区负责医师代签；其他级别的医院必须由科主任亲自签名,如有特殊情况,可以指定主管病区的负责医师代签。部分项目填写说明责任护士:指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。编码员:指负责病案编目的分类人员。质控医师:指对病案终末质量进行检查的医师。质控护士:指对病案终末质量进行检查的护士。质控日期:由质控医师填写。住院病案首页部分项目填写说明病案首页的作用1、为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息；2、为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重要数据来源3、牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证4.为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明。卫医政发（2011）84号卫生部关于修订住院病案首页的通知卫生部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订于2012年1月1日开始施行2013年全国“等级医院评审”全面启动,检查评审前一年（2012年）的资料,半年持续改进期评审标准对病案首页的要求1、首页中疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术操作，应符合卫生部及国际疾病分类规定的要求。2、首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、检查化验报告中获得支持。3、病程记录或检查化验获得的诊断应在首页中体现，避免漏诊。4.出现的各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。病案首页内容包含三部分1、病人的基本情况：或称为病人的基本信息2、医疗信息：主要为诊断及手术操作3.重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、、编码员手写签名或使用可靠地电子签名。（三）凡栏目中有（口）的，应当在（口）内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“—”。如:联系人没有电话，在电话处填写“—”。基本要求（四）疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（五）首页背面空白部分留给各省级卫生行政部门，结合医院级别类别增加具体项目。二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称,按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类