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门头沟区环境保护局建设项目环境管理申请登记表
门头沟区环境保护局：
现将我单位项目有关材料报你局，并申请办理有关环保审批手续。
项目名称
所在区县
总投资
建设单位
负责人
环保投资
建设地点
项目性质
新扩改
主管部门
通讯地址
邮政编码
电话
占地
面积
建筑面积
年增耗水量
年增耗
煤量
排水
去向
是否在水源保护区
是否
是否在无煤区
是否
建设项目类别：工业农业水利交通市政卫生公用科研教育办公居住餐饮文化娱乐其他
主要产品名称及年产量：
主要原材料名称及年用量：
周围环境概况：
备注：
预计投用时间：
申请登记人：联系电话：申请日期：
建设项目环境保护审批登记表
填表单位（盖章）：
填表人（签字）：项目经办人（签字）：
建设项目
项目名称
建设地点
建设内容及规模
建设性质
□新建□改扩建□技术改造
行业类别
环境保护管理类别
□编制报告书□编制报告表□填报登记表
总投资（万元）
环保投资（万元）
所占比例（%）
立项部门
批准文号
立项时间
报告书审批部门
批准文号
批准时间
建设单位
单位名称
联系电话
评价单位
单位名称
联系电话
通讯地址
邮政编码
通讯地址
邮政编码
法人代表
联系人
证书编号
评价经费
建设项目所处区域环境现状
环境质量等级
环境空气：地表水：地下水：环境噪声：海水：土壤：其它：
环境敏感特征
□饮用水水源保护区□自然保护区□风景名胜区□森林公园□基本农田保护区□生态功能保护区
□水土流失重点防治区□生态敏感与脆弱区□人口密集区□重点文物保护单位□三河、三湖、两控区□三峡库区
污染物排放达标与总量控制（工业建设项目详填）
污染物
现有工程（已建+在建）
本工程（拟建）
总体工程（已建+在建+拟建）
区域平衡替代削减
量
实际排
放浓度
允许排
放浓度
实际排
放总量
核定排
放总量
预测排
放浓度
允许排
放浓度
产生量
自身
削减量
预测排
放总量
核定排
放总量
“以新带老”
削减量
预测排
放总量
核定排
放总量
排放增减量
废水
——
——
——
——
化学需氧量*
氨氮*
石油类
废气
——
——
——
——
二氧化硫*
烟尘*
工业粉尘*
氮氧化物
工业固体废物*
——
——
——
——
与项目有关的其它特征污染物
注：1、*为“十五”期间国家实行排放总量控制的污染物
2、排放增减量：（+）表示增加，（-）表示减少
3、计量单位：废水排放量——万吨/年；废气排放量——万标立方米/年；工业固体废物排放量——万吨/年；水污染物排放浓度——毫克/升；大气污染物排放浓度——毫克/立方米；水污染物排放量——吨/年；大气污染物排放量——吨/年
环境影响评价资格证书
(彩色原件缩印1/3)
评价单位(公章)
项目负责人：
评价人员情况
姓名
从事专业
职称
上岗证书号
职责
建设项目基本情况
项目名称
建设单位
法人代表
联系人
通讯地址
省(自治区、直辖市)市(县)
联系电话
传真
邮政编码
建设地点
立项审批部门
批准文号
建设性质
新建□改扩建□技改□
行业类别
及代码
占地面积
(平方米)
绿化面积
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