视力残疾人康复需求评估表、日常生活活动能力(ADL)评估量表、低视力生存质量调查问卷.pdf

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T/CARD×××-××××

附录A

（规范性附录）

视力残疾人康复需求评估表

表A.1给出了视力残疾人康复需求评估表的样式。

表A.1视力残疾人康复需求评估表

姓名性别年龄电话

裸眼视力矫正视力

远视力ODOS远视力ODOS

近视力ODOS近视力ODOS

视野其他视功能情况

看电视□

看黑板□

看路标□

远

看公交站牌□

视

看红绿灯□

觉

看书□下棋□

需

画画□看单据□

求看说明书□看电脑□

近

看药瓶□择菜□

看手机□缝纫□

做饭□

生吃药□

活

打电话□

需

求做家务□

洗衣服□

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附录B

（规范性附录）

评估日期

项目评分标准

月日月日月日

0需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管

1.进食5需部分帮助

10可独立进食

0在洗澡过程中需他人帮助

2.洗澡

5准备好洗澡水后，可自己独立