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金属非金属露天矿山建设项目安全设施竣工验收表--第1页
附件2
金属非金属露天矿山建设项目安全设施竣工验
收表
1.本验收表依据金属非金属矿山建设项目安全设施目录试行国家
安全监管总局令第75号及金属非金属矿山建设项目安全设施设计编写
提纲安监总管一〔2015〕68号编制,用于金属非金属露天矿山建设项目
竣工投入生产前,矿山企业组织验收组对建设项目安全设施进行竣工验
收;
2.检查类别中,“■”表示该项为否决项,“△”表示为一般项;
3.验收中以安全监管部门审查批复的安全设施设计含设计变更,下
同为检查的对照标准,安全设施设计中未涉及的内容,以国家有关安全生
产的法律法规、标准和规范性文件为检查的对照标准;
4.检查方法分为查阅有关资料、现场检查、现场抽查三种;有关资料
主要是指安全设施验收评价报告,以及检测检验报告、施工总结报告、
竣工图、监理总结报告、隐蔽工程施工期间的影像资料等;要求进行现
场抽查的项目,应按不低于10%的比例进行现场检查;
5.检查结果分为“合格”和“不合格”两种;否决项必须全部合格,
否则不予通过验收;
6.本验收表为通用性竣工验收表,实际过程中可根据建设项目特点
进行增加与删减;
金属非金属露天矿山建设项目安全设施竣工验收表--第1页
金属非金属露天矿山建设项目安全设施竣工验收表--第2页
一、程序符合性验收人签字：年月日
安全设施检查检查
序号检查项目检查内容、检查方法存在问题
类别类别结果
1“三同时”情况
检查内容：安全设施设计是否经过相应的安全监管部门审
批,存在重大变更的,是否经原审查部门审查同意;
安全设施设计■
检查方法：查阅安全设施设计批复文件及重大设计变更批
复文件;
检查内容：建设项目竣工验收前,是否按照批准的安全设
施设计内容完成全部的安全设施,单项工程验收合格,具
项目完工情况■
备安全生产条件,并提交自查报告;
检查方法：查阅单项工程验收资料、自查报告;
检查内容：是否具有资质的安全评价机构进行安全设施验
安全设施验收评价■收评价,且评价结论为具备安全验收条件;
检查方法：查阅安全设施验收评价报告;
子项验收结论
2相关单位资质
检查内容：安全设施是否由具有相应资质的施工单位施
施工单位■工;
检查方法：查阅施工单位资质证书;
检查内容：施工过程是否由具有相应资质的监理单位进行
监理单位△监理;
检查方法：查阅监理单位资质证书;
子项验收结论
金属非金属露天矿山建设项目安全设施竣工验收表--第2页
金属非金属露天矿山建设项目安全设施竣工验收表--第3页
二、露天采场
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