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心电图、B超室质量安全管理与持续改进评价标准222

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检验科质量安全管理与持续改进评价标准

项目分值44一、质量管理（20）2缺陷内容扣分标准（1）科主任不了

解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重1点，对质量存在问题的改进

缺乏计划性1、科主任负责质量安全管理与持续改进工作，落0.5实“医疗

质量管理与持续改进方案”内容要求，（2）缺科室质量管理小组及制度建

立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管（3）科室规章制度岗位职责

不完善，核心制度缺失0.5理与持续改进，应有存在问题有分析、处理程序

及改进措施，有记录文件，科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位

职责，本岗位的工作（4）科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复

出现无改1进人员熟知其工作职责与相关规章制度（5）发现科室人员在诊

疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、1法规、规章、诊疗操作规范和常规

的（1）未按规定召开科室质量与安全工作会议22、每月召开1次科室质量

与安全工作会议，内容（2）缺改进工作措施及督办记录1要体现全面、全

过程质量管理、有记录（3）未体现全面、全过程质量管理113、制定全员

培训计划，全员参与质量管理与持续（1）缺全员培训计划改进的全过程，

员工知晓指控要求、程序与方法（2）员工对质量管理要求不熟悉1（1）无

专业人员的知识更新继续教育内容（2）无开展急诊项目和新技术、新业务

准入管理制度（3）无开展特殊检测项目的审批报告（4）无开展特殊检测项

目的工作培训、讨论记录和操作规程（5）无开展新技术、新业务的批准文

件（6）无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规程

（7）缺乏代表科室特色及水平的技术项目（8）缺本科工作统计数据资料

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（9）无与外院先进水平比较的诊治项目（1）缺检查服务项目清单（2）不

能提供24h急诊服务（3）不能满足临床工作需要（4）开展的检测项目未经

批准、准入程序（5）不能定期更新（6）环境脏乱，遭到患者投诉者不得

分。1.511211.510.50.5122221基本要求得分104、制定专业人员继续教育

计划，做到知识不断更新，对特殊检测项目和新技术、新业务实施准入管

理、有制度、有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水

平的技术项目，有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项

目二、工作规范（50）121、开展临床检测项目必须是经批准的准入项目，

工作人员有上岗资格证明文件、定期更新，对本院尚未开展或条件不具备的

部分检测项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合

同或协议，有检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，能够满足临床工

作需要，科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境815（7）缺

未开展检验项目的完善的外送运行机制（8）工作人员存在无证上岗情况，

每发现1人扣0.5分2、科室布局与流程合理、符合医院感染控制要求，

（1）科室布局与流程不符合医院感染控制要求有医院感染控制制度，有废

弃物处理程序，并落（2）缺医院感染控制制度实