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老年健康与医养结合服务管理工作规范--第1页
老年健康与医养结合服务管理工作规范
一、服务对象
（一）辖区65岁及以上的常住居民。
（二）辖区65岁及以上失能老年人。
二、服务目标
为65岁及以上老年人提供医养结合服务，提高老年人
生活质量和健康水平。
为65岁及以上失能老年人开展健康评估与健康服务，
改善失能老年人的生活质量。
三、服务内容
（一）为65岁及以上老年人提供医养结合服务
每年为辖区居家养老的老年人签订家庭医生签约协议
并提供2次医养结合服务，可以包括1次老年人健康
管理服务和1次健康指导服务。老年人健康管理服务
老年健康与医养结合服务管理工作规范--第1页
老年健康与医养结合服务管理工作规范--第2页
内容即原国家基本公共服务中的老年人健康管理服
务；健康指导服务内容应根据居家老年人的健康状
况，开展血压测量、末梢血血糖检测、康复指导、护
理技能指导、保健咨询、营养改善指导等方面的健康
指导。对高龄、失能、行动不便的老年人上门进行服
务。
1.康复指导。通过一般评估，开展康复评定、康复治
疗与训练、康复护理和相关健康教育等。
2.护理技能指导。根据老年人情况提供压疮预防护理
指导、跌倒预防及居家照料指导、烫伤预防指导、坠
床预防护理指导、创伤护理指导等健康指导服务。
3.保健咨询。根据老年人的健康及疾病状况针对老年
人罹患共病、老年综合征、衰老、失能等健康问题，
提供有针对性的健康指导建议，开展个体化的咨询指
导。
4.营养改善指导。通过营养评估，使用个体化的营养
膳食处方进行健康指导。
（二）为65岁及以上失能老年人提供健康评估与健康
服务
每年对辖区内主动提出失能老年人上门健康评估申请
（详见附录1）的65岁及以上老年人和接受老年人健
康管理服务“老年人生活自理能力评估表”（详见附
录1附表）评分≥4分的老年人，全部纳入健康评估
范围，其中评分≥19分者开展上门健康评估。针对评
估结果对符合条件的失能老年人及照护者年内提供至
少1次的健康服务工作，健康服务的具体内容包括康
复护理指导、心理支持等。
老年健康与医养结合服务管理工作规范--第2页
老年健康与医养结合服务管理工作规范--第3页
1.健康评估。按照要求开展规范评估，出具综合评估
结果报告，本次评估结果可作为辖区开展医养结合服
务的参考依据。具体评估如下：
1）老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能
力、感知觉与沟通能力评分情况,使用《老年人能力评
估标准表（试行）》（详见附录2）
2）老年综合征评估，包括跌倒、瞻妄、慢性疼痛、老
年帕金森综合征、抑郁症、晕厥、多重用药、痴呆、
失眠、尿失禁、压力性损伤等情况，填写《老年综合
征罹患情况表（试
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